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Introducción
La tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de salud internacional. En su control, la mortalidad es un indicador esencial donde interviene la letalidad. La organización mundial de la salud reportó la reducción de fallecidos por TB de 2 % entre 2000 y 2015.1)
En 2014, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la estrategia2 “Fin de la Tuberculosis” en el empeño de reducir el número de muertes por tuberculosis en 75 % para 2025 y 95 % para 2035 comparada con los fallecidos en 2015. El logro de las metas requiere la reducción de la letalidad a 5 % para 2025.
El indicador que evalúa el cumplimiento del tratamiento de la enfermedad es la letalidad.3) Los indicadores más elevados de letalidad en los pacientes con tuberculosis con virus de inmunodeficiencia negativo (TB/VIH-), se encontraron en África y en el Sudeste Asiático. Con los estimados más bajos en las regiones de Las Américas y Europa.4
La reducción de la mortalidad en Cuba es consecuencia de las acciones del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT);5) la mortalidad por tuberculosis se redujo en más de 95 % desde 1902 hasta 1997.6) A principios del siglo XXI, la aplicación exitosa del PNCT en Cuba permitió aspirar a la eliminación de la enfermedad como problema de salud,7,8 con un sistema de salud universal, gratuito, accesible, regionalizado e integral, con acciones descentralizadas en la atención primaria de salud.
Sin embargo, la provincia La Habana con la tercera parte de los fallecidos, mantiene las tasas de mortalidad por encima de la media nacional.9) Además, 5% de los casos de tuberculosis pulmonar (TBP) con baciloscopia positiva fallecen durante el tratamiento antituberculoso5 y 2 % de los casos nuevos son reportados por la autopsia10 no diagnosticados por los servicios de salud, pero ingresan en las estadísticas de morbilidad y mortalidad, manteniendo una morbilidad oculta.
En la provincia, esta investigación es factible pues las cifras de autopsias son elevadas10 en comparación con la literatura internacional y el registro de estadísticas vitales es de calidad, pues las tasas de mortalidad son confiables.11 La letalidad como indicador que evalúa la calidad de la atención médica se convertiría en un indicador importante para la vigilancia en la etapa de eliminación de la enfermedad.
Por tanto, el objetivo de esta investigación es determinar la letalidad de la tuberculosis con virus de inmunodeficiencia negativo como un indicador en la eliminación de la tuberculosis en La Habana durante 16 años.
Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo con las cohortes anuales de enfermos de tuberculosis con virus de inmunodeficiencia humana negativo. Los participantes en la investigación fueron los 2 811 casos de tuberculosis diagnosticados y notificados del 1ero de enero de 2000 al 31 de diciembre del 2015 seguidos durante el tratamiento antituberculoso (7 a 8 meses) en La Habana. En los 16 años de estudio se reportaron 239 fallecidos.
Se realizó un estudio descriptivo de la letalidad en los casos nuevos por años y por grupos de edad. Por municipios, su variabilidad y según tuberculosis, tuberculosis pulmonar con baciloscopia positivas (BAAR+). Además de los retratamientos por años. Sin embargo, no se encontraron estudios de letalidad en la provincia, según las bases de datos a nuestro alcance.
La Habana tiene una población de dos millones de habitantes, con 15 municipios y 82 áreas para la Atención Primaria de Salud donde se realiza el diagnóstico microbiológico de tuberculosis mediante el frotis para bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) y además cuenta con 34 hospitales con servicios de microbiología y anatomía patológica para el estudio de las autopsias.12)
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis se basa en el tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES/DOES), con el estudio a los pacientes con tos productiva persistente mediante las baciloscopias y los cultivos del esputo.5
Técnicas y procedimientos
Los investigadores analizaron los casos diagnosticados de Tuberculosis reportados con virus de inmunodeficiencia negativo en los registros de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y los certificados de defunción de la Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud Pública, procesados de acuerdo con lo establecido en la Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-9) en el año 2000 y (CIE-10) de 2001-2015.13,14 Además, los informes de las autopsias y del tratamiento de los casos de TB notificados, lo que permitió comparar la información.
Para esta investigación se empleó la definición del Manual de Normas y Procedimientos del MINSAP.5,15
Fallecido por tuberculosis: Durante el tratamiento, que en el certificado médico de defunción (CMD) aparece la TB como causa básica o fue determinada en la autopsia, en cualquier tipo de localización.
Fallecidos con TB: Cuando ocurre durante el tratamiento y aparece la TB como causa contribuyente de otra causa básica en el CMD.
Fallecidos de TB: a) fallecidos por cualquier causa durante el tratamiento; b) padeció la enfermedad, fue declarado curado; posteriormente fallece y en la autopsia presenta TB activa como causa básica o no de la muerte (notificado como recaída) y c) fallece y en la autopsia se evidencia una TB activa como causa básica o no de la muerte (notificado como caso nuevo).
En el caso de los fallecidos de tuberculosis pulmonar “TBP” cuando esta fuera la causa básica de la muerte en el certificado médico de defunción. La información se obtuvo de los casos nuevos, de retratamientos, por sexo y grupos de edad.
Análisis estadístico
Los enfermos y la letalidad en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana negativo fueron analizados por años, como vivos y fallecidos por cualquier causa, como causa básica o contribuyente, caso nuevo o retratamiento. Además, por grupos de edades y los 15 municipios. Al análisis de la letalidad por municipio se añadió la variación de la enfermedad en el estudio y según la tuberculosis pulmonar y el resultado de la baciloscopia.
Para el análisis de la variación de la enfermedad en el tiempo, se estimó la reducción (si el resultado fuese con signo negativo) o el incremento (si el resultado fuese con signo positivo). La variación total y el promedio anual del período de la letalidad por municipios y provincial, con la siguiente fórmula:
Variación total: VT= Tasa Final del período-Tasa inicial x 100
Tasa Inicial
Promedio anual: PA= VT/Número de años de estudio-1
Para ello, se promediaron los casos notificados como fallecidos de 2000 y 2001 y de 2014 con 2015 y se dividieron con el promedio de los enfermos de ambos años para calcular la letalidad. La letalidad media de la tuberculosis total y de la tuberculosis pulmonar para cada municipio se calculó, con el acumulado de los fallecidos en los 16 años /la suma de los enfermos para el período y se expresó en porciento.
El estudio fue aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias Médicas “Finlay-Albarrán” perteneciente a la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Además, se consideró la confidencialidad de la información.
Resultados
La letalidad de la tuberculosis en los casos nuevos con virus inmunodeficiencia humana negativo de 2000-2015 fue de 8,8 %. En los casos nuevos fallecidos por TB la letalidad fue de 5,4 %, con una disminución progresiva pero mayor que los fallecidos donde la TB fue una causa asociada (3,4 %). (Tabla 1).
Tabla 1 Letalidad de la Tuberculosis en los casos nuevos con virus de inmunodeficiencia humana negativo por grupos de años
Fall*(Fallecidos)
Let** (Letalidad, %)
Los casos con retratamientos de medicamentos tuberculostáticos se comenzaron a notificar al Sistema Nacional de Estadísticas en Salud de Cuba en el año 2006. La notificación fue de 17 fallecidos con retratamiento, con una letalidad de 16,2 %. Por debajo de la media provincial se encuentran los años 2008-2009 con 6,7 % y 2014-2015 con 15,0 %. Los otros años tuvieron un comportamiento superior (Tabla 2).
Tabla 2 Letalidad de la tuberculosis en los retratamientos en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana negativo por años
En relación con la edad, la letalidad por TB con virus de inmunodeficiencia humana negativo presenta un incremento desde el grupo de edades de los 30-39 años. Sin embargo, el grupo más vulnerable es de 60 años y más. (Figura).
Fig. 1 Letalidad media de la tuberculosis en los casos nuevos con virus de inmunodeficiencia humana negativo según grupos de edades.
En los 16 años de estudio, el análisis de la letalidad de tuberculosis en los casos nuevos con virus de inmunodeficiencia humana negativo, indicó un incremento de la variación total con 43,5 % y anual de 2,9 %. Los municipios con aumento de la letalidad fueron seis: Playa, Habana Vieja, Regla, Habana del Este, 10 de Octubre y Arroyo Naranjo con un incremento anual que osciló entre 0.5 a 33,3 %. La reducción fue factible en cinco municipios: Plaza de la Revolución, Centro Habana, San Miguel del Padrón, Cerro y Marianao con una reducción anual de 1 a 6.7 %. (Tabla 3).
Tabla 3 Variación total y anual de la letalidad de la tuberculosis en los casos nuevos con virus de inmunodeficiencia humana negativo según municipios
*Promedio de fallecidos
**Letalidad (%)
La TBP representó 96.6% de los fallecidos. El incremento de la letalidad en los fallecidos con TB pulmonar y BAAR+ por encima de la media nacional corresponde a los municipios Playa, Centro Habana, Habana Vieja, Regla, Habana del Este y Arroyo Naranjo. (Tabla 4).
Tabla 4 La letalidad media de los fallecidos de tuberculosis, por tuberculosis pulmonar y la baciloscopia positiva en los casos nuevos con virus de inmunodeficiencia humana negativo por municipios
Let “Letalidad %” (a) fallecidos por tuberculosis (b) fallecidos por tuberculosis pulmonar (c) fallecidos BAAR “Bacilo ácido alcohol resistente”
Discusión
Los resultados del estudio mostraron la importancia del seguimiento de la letalidad, para la eliminación de la tuberculosis como problema de salud en La Habana. En los casos nuevos con el virus de inmunodeficiencia humana negativo el indicador se mantiene bajo; sin embargo, se observó un incremento en el período y un discreto aumento anual. El predominio fue en los fallecidos por tuberculosis como causa básica de muerte y mayor con los retratamientos. Superior en cinco municipios, con influencia de la tuberculosis pulmonar con BAAR positivo.
Diversos estudios muestran que internacionalmente la letalidad por tuberculosis se calcula entre 1,8 -17,2 %. En Hunan, China,16 con 1,8 % (1211/68430) y en Connecticut con 7 % (20/300) en Estados Unidos.17) Y más elevadas en Finlandia18 17,2 % (108/629).
Una revisión sistemática reciente de la letalidad en los pacientes de tuberculosis con virus de inmunodeficiencia humana negativo estimó una letalidad de 43 % (28 - 53 %),19) más elevada que este estudio. Según la OMS, la letalidad por TB virus de inmunodeficiencia humana negativo fue de 23,9 % y de 5,7 % y 8,0 % en el Pacífico Oeste y en Las Américas respectivamente, según los reportes por países.4
Según diferentes investigadores, los análisis sugieren que estas diferencias, se explican por las dificultades en el control del tratamiento y en los errores en el programa.3 En investigaciones realizadas en la provincia La Habana, Martínez et al,10 encontraron discrepancias diagnósticas en las causas de muerte, que se asociaron a errores en el diagnóstico; esto apunta a que aún existen dificultades en las acciones del programa para lograr la eliminación de la enfermedad en el territorio.
La letalidad en retratamiento fue menor que la reportada por varios autores, Fileld N, en Suráfrica,20) evidenció que las diferencias pudieran estar relacionadas con la incidencia, los factores sociales y las dificultades de los servicios de salud. En los Estados Unidos,21 los investigadores consideran que los enfermos de TB recurrente están relacionados con la mala adherencia al tratamiento, abandono o deambulantes.
La letalidad por TB, aumenta con la edad en los países de baja incidencia de TB22) lo que coincide con nuestros resultados. Los debates argumentan que es más frecuente en los pacientes de edad avanzada, por la presencia del error diagnóstico por presentar una sintomatología difusa23 y en los pacientes con TBP, pues el cuadro clínico se puede enmascarar con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica,24 lo que demora el tratamiento específico de la enfermedad y agrava el cuadro clínico.
Las investigaciones de diferentes países, Suzuki, et al25 y Xu X, et al26 concuerdan en que los factores sociales incrementan la letalidad, afirman que está relacionada con la demora en el diagnóstico y en el tratamiento o a la baja adherencia a este, lo que manifiesta dificultades de las acciones del programa.
En Cuba, los análisis coinciden en que existe un predominio de la tuberculosis pulmonar en los casos nuevos,12 lo que se proyecta en la mortalidad. El incremento de los fallecidos BAAR positivos, orienta la atención hacia el momento del diagnóstico y al seguimiento del paciente. Sin embargo, persisten fallecidos de TB pulmonar BAAR negativos, que según Sevy Court, et al.,27 de ser estudiados en la Comisión Provincial de Evaluación de Casos de Tuberculosis Pulmonar con BAAR negativo que sesiona en la provincia La Habana, pudieran tener esputos positivos, como demostraron los resultados de su investigación.
Donde los científicos coinciden, es que la letalidad por tuberculosis depende de varios factores; de la incidencia de la TB, de los factores socioeconómicos y de las dificultades con el tratamiento. Por ello, la importancia de su seguimiento para la eliminación de la enfermedad.
Conclusiones
La letalidad de la tuberculosis de casos nuevos con virus de inmunodeficiencia negativo reveló un incremento anual en la tuberculosis pulmonar y en los retratamientos; esto sugiere dificultades en el control de la enfermedad, lo que potencialmente compromete su eliminación en La Habana. Intensificar la prevención de los factores influyentes pudiera reducir este indicador.
Recomendaciones
El reto es perfeccionar el diagnóstico y el seguimiento de la tuberculosis pulmonar. Por tanto, existe la necesidad de investigar los factores que inciden en el incremento de la letalidad, con la intención de desarrollar estrategias para revertir estos resultados. Pudiéndose generalizar el estudio a otros territorios del país.
