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Introducción
El acceso vascular en hemodiálisis (HD) es esencial para el enfermo renal, tanto por su morbimortalidad asociada como por su repercusión en la calidad de vida. El proceso que va desde la creación y mantenimiento del acceso vascular (AV) hasta el tratamiento de sus complicaciones constituye un reto para adoptar decisiones, debido a la complejidad de la patología existente.1
La fístula arteriovenosa (FAV), los catéteres para HD o las prótesis vasculares, aunque han evolucionado gradualmente hacia el perfeccionamiento, son proclives a las infecciones debido fundamentalmente a bacterias de la microbiota de la piel y mucosas. Esto conduce a infecciones hematógenas o bacteriemias relacionadas con el uso de catéter (BRC), cuya frecuencia a nivel internacional oscila entre 0,74 y 9,15 eventos/1 000 días-catéter. La FAV es el tipo de AV que permite una mayor supervivencia de los pacientes y genera un menor número de infecciones.2,3
En Cuba, pese al aumento de los recursos que se destinan al manejo de los pacientes sometidos a HD periódica, la mortalidad entre ellos es alta; ocupan el primer lugar las causas cardiovasculares, seguidas de las infecciones.4 El factor de riesgo primario para las infecciones es el tipo de acceso vascular. Los catéteres tienen el riesgo más alto para la infección, los injertos riesgo intermedio y las fístulas arteriovenosas nativas el más bajo. Las infecciones bacterianas, además de ser más frecuentes, son más severas, tienden a progresar de forma más rápida y la resolución es más lenta en los pacientes en diálisis que en la población general. La sepsis sistémica compromete la vida del paciente si no se actúa con rapidez.4
Los pacientes sometidos a hemodiálisis tienen un mayor riesgo de presentar infecciones por microorganismos resistentes debido a la inmunodeficiencia secundaria condicionada por la uremia y otros factores de riesgo, se agrega la malnutrición como un importante factor contribuyente y además, se le adiciona el stress oxidativo y el estado inflamatorio crónico severo provocado por la hemodiálisis, causa de infección subclínica y clínica asociada a un aumento del riesgo cardiovascular, de la mortalidad de origen cardiaco y por sepsis.5,6
Las infecciones por microorganismos resistentes relacionadas con la atención sanitaria son una importante causa de muerte en todos los países. La resistencia a los antimicrobianos no es una enfermedad. Habitualmente no hay diferencias de gravedad entre las enfermedades causadas por cepas sensibles y cepas resistentes. La resistencia no suele ser un problema de patogénesis, sino de limitación de las opciones terapéuticas.7,8
El criterio clínico aislado es insuficiente para establecer el diagnóstico de sepsis del acceso vascular. Comprende la evaluación clínica y la confirmación microbiológica, por lo que es necesario determinar cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes asociados a estas infecciones con su respectiva sensibilidad o resistencia antimicrobiana.
En este contexto se inserta la presente investigación, que tiene como objetivo caracterizar la susceptibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en pacientes con sepsis del acceso vascular en el servicio de hemodiálisis del Instituto de Nefrología.
Material y Métodos
Se realizó un estudio de corte transversal en el laboratorio de Microbiología del Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López", en el período comprendido de enero a diciembre de 2019.
Se estudiaron las 112 muestras de hemocultivo, secreciones y puntas de catéter de pacientes con sepsis del acceso vascular para hemodiálisis que fueron recibidas en el lugar y período antes señalado.
Todas las muestras fueron procesadas en el laboratorio para identificar la presencia de gérmenes y determinar la susceptibilidad antimicrobiana. A partir de ellas se registraron las variables: tipo de muestra (hemocultivo, cultivo de secreciones, punta de catéter), grupo bacteriano (Grampositivos, gramnegativos), germen aislado (Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus MRSA, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus sp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas sp., Acinetobacter sp., Citrobacter freundii, Proteus vulgaris) y susceptibilidad antimicrobiana (sensible, resistente).
Las muestras procedentes de cultivos de secreciones y punta de catéter se sembraron en agar sangre de carnero, agar MacConkey y caldo tioglicolato. Los hemocultivos a las 24 y 72 horas de incubados se sembraron en agar sangre de carnero y agar MacConkey. A las muestras positivas se les realizaron tinción de gram, pruebas bioquímicas y fisiológicas para la identificación de los microorganismos en género y especie, según los lineamientos internacionalmente aceptados.9
La susceptibilidad a los fármacos antimicrobianos se realizó por el procedimiento de difusión en placa de Kirby Bauer, metodología descrita en las normas del Instituto de Estándares de Laboratorio Clínico (CLSI.2019),9,10 utilizando como cepas control Staphylococcus aureus ATCC-29213 y Escherichia coli ATCC 35218.
Para la detección de cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) se utilizó el método de doble disco descrito por Jarlier. (11
Toda la información fue procesada de forma automatizada. Se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS versión 22.0 para Windows y la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias; para cada una de las categorías de las variables estudiadas, se calcularon las frecuencias absolutas y relativas.
Este estudio fue aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Ética del Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López", La Habana, Cuba.
Resultados
El hemocultivo fue la muestra más utilizada con 81 aislamientos (72,3 %), seguida del cultivo de secreciones con 24 (21,4 %). (Tabla 1).
El grupo bacteriano que predominó fue el de las bacterias grampositivas. Dentro de este grupo destaca Staphylococcus aureus (38,4 %), seguido de Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA) (26,8 %). En el grupo de las bacterias gramnegativas el germen con mayor reporte fue Escherichia coli (19,6 %). (Tabla 2).
El 58,9 % de las cepas de Staphylococcus aureus aisladas fue sensible a la meticilina. Predominó la resistencia frente a ciprofloxacino, eritromicina y clindamicina, con 84,9 %, 47,9 % y 43,8 % respectivamente. El 100 % de las cepas fue sensible a la vancomicina. (Tabla 3).
Tabla 3 Susceptibilidad antimicrobiana de cepas de Staphylococcus aureus aisladas de pacientes analizados
El 68,1 % de las cepas de Escherichia coli fueron productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) con buena sensibilidad frente a aminoglucósidos y carbapenémicos. (Tabla 4).
Tabla 4 Susceptibilidad antimicrobiana de cepas de Escherichia coli aisladas de pacientes analizados
Las cepas de Pseudomonas aeruginosa predominaron en el estudio en 55,5 % y en su totalidad resistentes a ceftazidima y cefepime, mientras la sensibilidad observada a la amikacina y los carbapenémicos fue de 66,6 %. (Tabla 5).
Discusión
Las infecciones asociadas a los catéteres utilizados para hemodiálisis constituyen una de las causas de morbimortalidad más importante en pacientes que precisan un tratamiento sustitutivo renal permanente. El diagnóstico comprende la evaluación clínica y la confirmación microbiológica mediante cultivos de sangre y/o del catéter.12 En este estudio el hemocultivo constituyó la muestra más utilizada.
Con respecto a los microorganismos aislados se observa que los estafilococos son la etiología infecciosa predominante, seguida de las enterobacterias. Ramírez Vázquez y col. reportan resultados similares, donde 65,8 % de los aislamientos fueron pertenecientes al género Staphylococcus y 21,2 % fueron de la familia Enterobacteriaceae.13
En la presente investigación predominóStaphylococcus aureus meticilina sensible como agente causal en 38,3 %, seguido por MRSA y Escherichia coli en 29,7 % y 19,6 % respectivamente, en correspondencia con los resultados obtenidos por Crespo Garrido y col. que señalan que Staphylococcus aureus se sitúa como el coco positivo que causa más BRC, seguido muy de cerca por Staphylococcus coagulasa-negativa. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina también aparece con frecuencia asociado a un riesgo cuatro veces mayor de bacteriemia recidivante en comparación con otros microorganismos.14
El conocimiento de los patrones de susceptibilidad antimicrobiana en cada institución es de gran importancia para contribuir en la lucha por contener la resistencia antimicrobiana, además de proporcionar un tratamiento más eficaz de las infecciones. En la investigación 100 % de las cepas de Staphylococcus aureus fueron sensibles a la vancomicina, fármaco este que constituye la primera opción para el tratamiento empírico de las infecciones por grampositivos en los servicios de hemodiálisis.1 Resultados análogos obtuvieron Vento Valdés y col. en el estudio de bacteriemia relacionada con el catéter por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, donde en ninguno de los casos para los que se constataron episodios de bacteriemia a repetición o persistencia se demostró variación trascendente en la concentración mínima inhibitoria (CMI) de la vancomicina; solo se observaron pequeñas fluctuaciones que implicaron cambios en una dilución del fármaco (de 1 a 2 μg/mL).12
Uno de los mecanismos de mayor impacto en el desarrollo de la multirresistencia en bacterias como Escherichia coli es la producción de BLEE.15 Estas enzimas son capaces de conferir a las bacterias resistencia contra penicilinas, cefalosporinas de primera, segunda y tercera generaciones, así como a monobactámicos (aztreonam); sin embargo, son sensibles a cefamicinas y carbapenémicos e inhibidas por moléculas como el ácido clavulánico. Desafortunadamente, las cepas productoras de estas enzimas son también resistentes a otros antimicrobianos, reduciendo considerablemente las opciones de tratamiento disponibles.15) En la investigación 68,1 % de los aislamientos fueron Escherichia coli productoras de BLEE, sensibles a los aminoglucósidos y a los carbapenémicos (imipinen y meropenen) en 60 y 80 % respectivamente. Monté Cepero y colaboradores encontraron un incremento de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE en diferentes servicios del hospital Salvador Allende, La Habana.16 La comparación de la susceptibilidad antimicrobiana en bacterias aisladas de sepsis del acceso vascular con otras instituciones de salud cubanas se dificulta porque son pocas las investigaciones y publicaciones al respecto.
Pseudomonas aeruginosa es en la actualidad uno de los microorganismos de mayor impacto en las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Su mortalidad oscila entre 35 y 70 %, según la localización de las infecciones, pronóstico de la enfermedad de base, la gravedad clínica inicial y también el tratamiento an tibiótico empírico o dirigido no adecuado.17 En los últimos años, se ha añadido otro problema, el aumento de las resistencias bacterianas frente a todos los antipseudomónicos conocidos, incluidos los carba penémicos con actividad frente a Pseudomonas spp. (imipenem, meropenem y doripenem). En estas resistencias intervienen, a veces de forma simultánea, diversos mecanismos: a) producción de carbapenemasas, b) alteración de las porinas y c) bombas de eflujo.17,18) Sin embargo en nuestro estudio los aislados correspondientes a Pseudomonas aeruginosa fueron resistentes a las cefalosporinas y sensibles a los aminoglucósidos y carbapenémicos en más de 60 %.
Dada la frecuencia de las infecciones asociadas al acceso vascular en pacientes con terapia sustitutiva de la función renal (TSFR) la identificación de los agentes etiológicos asociados permite la intervención temprana y el tratamiento eficaz; el resultado de este estudio es útil para todos los centros de hemodiálisis.
Se declara como limitación del estudio que se trata de un estudio transversal que no permite determinar causalidad, además de ser realizado en un solo centro, no obstante se obtienen resultados que permiten trazar estrategias futuras relacionadas con el problema de investigación.
