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INTRODUCCIÓN
Dentro de los objetivos de trabajo del Ministerio de Salud Pública cubano, tiene especial importancia la disminución de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles, fundamentalmente la Hipertensión Arterial. La Atención Primaria de Salud tiene un papel primordial y dispone de los elementos estructurales, que permitiría cumplir el rol fundamental de la prevención de las complicaciones.
La hipertensión arterial es una de las principales causas prevenibles de enfermedad cardiovascular y muerte en el mundo. Su prevalencia global en adultos oscila entre 30 % y 45 %, siendo mayor en hombres (24 %) que en mujeres. (20 %) La alta prevalencia concuerda en todos los países, independientemente del estado de ingresos económicos de estos.1
Es definida como la elevación de la presión arterial sistólica (PAS) a 140 mmHg o más, o presión arterial diastólica (PAD) a 90 mmHg o más, o ambos valores inclusive. Esta definición es aplicable para los adultos de 18 años y más. En los niños están definidas, según su edad, sexo y talla otras cifras o valores de la presión arterial (PA).2) Constituye uno de los factores de riesgo más importante que inciden en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares (ECV).3
A escala mundial se estima, que un billón y medio de personas la padecen, y provocan cada año 7,5 millones de muertes, 13 % del total de defunciones que se producen a nivel global, según la World Health Organization (WHO). En las Américas, las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte, responsables de 29 % de todas las vidas perdidas en 2019. Las ECV son también la principal causa de discapacidad de la región. La presión arterial alta es el factor de riesgo reversible más importante para ECV y muerte, con más de 50 % de los eventos y 17 % de las muertes atribuidas a la hipertensión.4,5,6,7
Cuba no escapa de este contexto y en 2021 cerró con una prevalecía de HTA de 23,02 por cada 100 habitantes. En un contexto donde se mantiene un envejecimiento paulatino de la población (21,45 % tiene más de 60 años), y es de esperar que las enfermedades cardiovasculares continúen siendo la primera causa de muerte, con un aumento de 15 767 fallecidos más, en ese año con respecto a 2020, que representa un crecimiento de 36 %, todo en medio de una epidemia de la COVID-19.8
Para 2021, Santiago de Cuba mostraba indicadores demográficos similares al resto del país, y una prevalecía de HTA de 20,25 %. Las enfermedades cardiovasculares representan 39,63 % de las muertes (5 384, con aumento vertiginoso de 28,68 % comparado con el año anterior.8
Ahora bien, según los datos del Departamento de Estadísticas y el análisis de la situación de salud en la zona que atiende el Policlínico Ramón López Peña, existen 8 801 pacientes hipertensos, que representa 30,3 % del total de la población.
Ante el reto de reducir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y elevar la calidad de vida de la población se introduce como elemento sistemático de trabajo, el uso de la Guía de actuación para la Atención Primaria de Salud de la hipertensión arterial en el adulto.2
La calidad de la atención es un proceso complejo que tiene como objetivo ofrecer beneficios con un riesgo menor y a un costo razonable, a su vez tiene que ser oportuna, conforme con los principios éticos, conocimientos médicos, y satisfacer las necesidades de usuarios, proveedores y de la institución. Por medio de la evaluación de las dimensiones estructura, proceso y resultados se puede determinar la calidad de un programa y/o servicio, al identificar los factores que interfieren en la efectividad de las acciones sanitarias, lo cual es de gran importancia para la adopción de decisiones. La calidad depende de los recursos con que se cuenta, pero más importante aún, es la forma en que estos se organizan y las relaciones que se establecen en el proceso de atención.9
Para lograr dar cumplimiento a las acciones de salud con calidad, se necesita hacer evaluaciones sistemáticas de la competencia y el desempeño de los profesionales, para tener las decisiones adecuadas que permita corregir los posibles errores y tratar de buscar la mejoría.
Entre los obstáculos relacionados con los prestadores de servicios de salud que impiden un control eficaz y sostenido de la hipertensión, podemos citar: dedicar tiempo insuficiente a la atención del paciente, como también a su educación; caer en la inercia terapéutica o mostrarse renuente a tratar a un paciente; y no cumplir las recomendaciones de las guías clínicas por desconocimiento, por no estar de acuerdo con ellas o por no tener ningún incentivo para aplicarlas.10
La hipertensión arterial representa un problema de gran magnitud, y es de vital importancia evaluar la calidad de la atención que reciben el paciente y sus familiares. Para ello es menester evaluar los conocimientos que posee sobre la enfermedad por un lado (competencia profesional), y las habilidades en la puesta en práctica de estos (desempeño profesional).
Por todo lo anterior, se decidió realizar la presente investigación con el objetivo de evaluar la calidad del proceso en la ejecución del Programa de Hipertensión Arterial.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una investigación de desarrollo en sistemas y servicios de salud para evaluar la calidad del proceso de ejecución del Programa de HTA a través de la competencia profesional de los médicos de la familia del Policlínico Docente Ramón López Peña de Santiago de Cuba, desde enero hasta agosto de2021.
El universo estuvo integrado por los 81 médicos de familia vinculados a la asistencia médica en los consultorios de esta área de salud, quienes dieron su voluntariedad de participar en la investigación y permanecieron en el área durante el tiempo que duró el estudio.
Además, se revisaron un total de 1 111 historias clínicas individuales (HCI), las cuales fueron seleccionadas de la población de hipertensos, para el cálculo de la muestra mínima necesaria, se utilizó la fórmula para muestras finitas. Una vez calculada la muestra, se utilizó el muestreo estratificado proporcional y aleatorio, que indicó las historias clínicas que se necesitaron por consultorio, cuya sumatoria coincidió con el cálculo muestral mínimo.
Se utilizaron además las historias de salud familiar (HSF) y los análisis de la situación de salud (ASS) de los 27 consultorios.
La investigación se organizó en diferentes etapas:
I Etapa: preparación del proceso evaluativo.
Selección de actividades y/o problemas de salud trazadores de la calidad de la atención.
Definición de la dimensión de la calidad a evaluar: proceso de la atención médica a pacientes hipertensos: calidad científico-técnica (competencia y desempeño profesional).
Selección del universo de estudio.
Formación de un grupo de expertos en el tema de investigación que preestableció los criterios, indicadores y estándares utilizados para dar salida a los objetivos propuestos, además ayudaron a confeccionar los instrumentos de evaluación (examen de competencia y guía de observación para el monitoreo del desempeño).
II Etapa: ejecución del proceso evaluativo.
Aplicación de los instrumentos diseñados para evaluar el criterio seleccionado.
Determinación de las desviaciones existentes en relación con los estándares preestablecidos.
Clasificación de las desviaciones en problemas de conocimiento y desempeño que pueden modificarse con la capacitación.
III Etapa: Evaluación del proceso evaluativo.
Evaluación de conocimientos: se aplicó un instrumento evaluativo el cual fue diseñado por los autores de la investigación y validada por expertos en el tema (clínicos, cardiólogos y metodólogos docentes), contó con 15 preguntas relacionadas con la nueva guía cubana de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la HTA2 (examen de competencia). Se calificó como aprobado al profesional cuando obtuvo 70 puntos o más en el examen. Para el área de salud este indicador fue evaluado según los estándares prefijados para cada indicador y se consideró adecuado (A) cuando 70 % ó más de los examinados alcanzaron la condición de aprobado en su examen de competencia. Asimismo, se evaluó como la competencia profesional en la institución cuando menos de 70 % de sus evaluados resultó aprobado.
( Evaluación del desempeño profesional: Se revisaron los análisis de la situación de salud (ASS) de los 27 consultorios médicos de la familia (CMF) , los murales de promoción para la salud y el funcionamiento de los círculos de hipertensos; se definieron 3 criterios que se consideraron adecuados teniendo en cuenta lo siguiente:
ASS: se comprobó que se analizaba la situación del programa de HTA en el consultorio médico de la familia (CMF).
Círculo de hipertensos funcionando: cuando existió evidencias del funcionamiento de los círculos de HTA.
Mural de educación para la salud: cuando existió información de acciones de promoción y prevención de la HTA.
Se revisaron además las 1 111 historias clínicas individuales (HCI), seleccionadas por los CMF, y se definieron criterios que se consideraron adecuados teniendo en cuenta lo siguiente:
Historia de salud familiar (HSF): cuando estaban dispensarizados los pacientes hipertensos, con programación de consultas y terrenos; además, se especificaba el riesgo cardiovascular y las principales acciones.
Historia clínica individual (HCI): se cumplía con los controles programados y en ellos se abordaban todos los aspectos que definían el programa, tales como estratificación de riesgo, tratamiento adecuado y seguimiento del paciente según RCV, debían aparecer acciones dirigidas a modificar, controlar o eliminar este último.
Interconsulta del clínico y especialidades afines: aparecía reflejada en la HCI la interconsulta con el clínico y los especialistas afines al riesgo que presentaba.
Se consideró adecuado (A) el desempeño profesional cuando se cumplió con el estándar preestablecido, o más de los criterios, e Inadecuado (I) cuando no se cumplió con esta condición. Para el área de salud se consideró adecuado cuando en 70 % de los casos se alcanzó esta evaluación e inadecuado si no se obtuvo esta cifra.
Una vez recolectada la información se procesó de forma computarizada en una computadora personal Core i3, para lo que se creó una base de datos en el programa SSPS 11.5 para Windows que facilitó el análisis de la información. Se utilizaron aplicaciones de Microsoft Word 2016 y Microsoft Excel 2016, y se utilizaron técnicas de la estadística descriptiva (frecuencia absoluta y relativa) como medidas de resumen para variables cualitativas y la estadística inferencial para el muestreo de las historias clínicas individuales. La significación de estos resultados se validó también a través del indice de confianza (IC) ,con 95 %.
Antes de comenzar el trabajo de investigación se aplicó el consentimiento informado a todos los profesionales que aceptaron participar en el estudio, se aplicó el instrumento mencionado, brindando la información necesaria y dándoles a conocer la gran importancia de su participación que tendría como fin evaluar la calidad del proceso de ejecución del Programa de Hipertensión Arterial.
RESULTADOS
La figura muestra que 33 % (27) de la serie estuvo representada por especialistas en Medicina General Integral y el resto eran residentes de los diferentes años (54 para 67 %).
En la Tabla 1 se observa que la estrategia de seguimiento (51,8 %), el tratamiento según riesgo cardiovascular, la elección del tipo tratamiento y estratificación del riesgo cardiovascular (55,5 %) fueron los temas menos conocidos por los médicos de familia.
Tabla 1. Competencia profesional de los participantes en relación con el programa de HTA
| % | % | |||
|---|---|---|---|---|
| Concepto actualizado de la HTA. | 62 | 76,5 | 90 | Inadecuado |
| Clasificación actual de la HTA. | 62 | 76,5 | 90 | Inadecuado |
| Factores de riesgo cardiovascular. | 74 | 91,3 | 90 | Adecuado |
| Estratificación de riesgo cardiovascular total. | 45 | 55,5 | 85 | Inadecuado |
| Evaluación diagnóstica de la HTA. Aspectos a tener en cuenta. | 52 | 64,1 | 80 | Inadecuado |
| Medición correcta de la TA. | 62 | 76,5 | 85 | Inadecuado |
| Búsqueda de daño orgánico asintomático. | 48 | 59,2 | 80 | Inadecuado |
| Tratamiento no farmacológico. | 73 | 90,1 | 85 | Adecuado |
| Elementos a tener en cuenta en la elección de los fármacos antihipertensivos. | 48 | 59,2 | 80 | Inadecuado |
| Fármacos antihipertensivos más utilizados. | 74 | 91,3 | 80 | Adecuado |
| Elección de monoterapia o tratamiento combinado. | 45 | 55,5 | 80 | Inadecuado |
| Tratamiento según riesgo cardiovascular. | 45 | 55,5 | 70 | Inadecuado |
| Tratamiento de los factores de riesgos asociados. | 48 | 59,2 | 70 | Inadecuado |
| Criterios de Control del paciente hipertenso. | 48 | 59,2 | 80 | Inadecuado |
| Estrategias de seguimiento en la APS. | 42 | 51,8 | 70 | Inadecuado |
En la Tabla 2 se observa que solo en 9 consultorios para 33,3 % se constató funcionamiento de los círculos con este grupo de población.
Tabla 2. Desempeño de los profesionales con respecto al programa de HTA
| % | % | |||
|---|---|---|---|---|
| Análisis de la situación de salud con discusión de indicadores de HTA. | 25 | 92,5 | 90 | Adecuado |
| Circulo de HTA funcionando. | 9 | 33,3 | 85 | Inadecuado |
| Mural de promoción para la salud con información acerca de la HTA. | 26 | 96,2 | 95 | Adecuado |
Nótese en la Tabla 3, que la mayoría de los criterios en relación con la calidad de las consultas en las HCI, fueron evaluados de inadecuados, siendo las más representativas, las interconsulta de especialidades afines (24,9 %) y estratificación del riesgo cardiovascular (24,9 %). (Tabla 3).
Tabla 3. Desempeño de los profesionales con respecto a la calidad de las historias clínicas individuales de los pacientes hipertensos
| % | IC | % | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Dispensarizacion de los pacientes en HSF con su planificación de consulta y terreno. | 1001 | 90 | 0.88;0.91 | 90 | Adecuado |
| Cumplimiento de la planificación de consulta y terreno según programación. | 695 | 62,5 | 0.59;0.63 | 90 | Inadecuado |
| Interconsulta del Clínico | 505 | 45,4 | 0.42;0.48 | 90 | Inadecuado |
| Interconsulta con especialidades afines. | 277 | 24,9 | 0.21;0.28 | 90 | Inadecuado |
| Estratificación del riesgo cardiovascular. | 277 | 24,9 | 0.21;0.28 | 85 | Inadecuado |
| Enfoque terapéutico integral en relación con el riesgo cardiovascular | 377 | 33,9 | 0.31;0.36 | 80 | Inadecuado |
| Indicación de complementarios para buscar lesión en órganos diana. | 505 | 45,4 | 0.42;0.48 | 90 | Inadecuado |
| Estrategia de seguimiento según individualidades de cada paciente. | 377 | 33,9 | 0.31;0.36 | 85 | Inadecuado |
P<0,05
DISCUSIÓN
El monitoreo y la evaluación son elementos fundamentales de toda iniciativa que busque mejorar la prevención y el control de la hipertensión. Los indicadores de proceso son útiles para valorar si los programas están alcanzando los objetivos necesarios para mejorar el control de la hipertensión y están difundiendo las mejores prácticas clínicas y de gestión. Los indicadores cuantitativos evalúan el número de personas en riesgo, y si el sistema de atención de salud y los programas comunitarios pueden identificar, diagnosticar, tratar y controlar la hipertensión; también ayudar a visualizar las brechas existentes en los programas comunitarios y en el cuidado clínico.11,12
El monitoreo y la evaluación son elementos fundamentales de toda iniciativa que busque mejorar la prevención y el control de la hipertensión. La competencia y los indicadores de proceso son útiles para valorar si los programas están alcanzando los objetivos necesarios para mejorar el control de la hipertensión y están difundiendo las mejores prácticas clínicas y de gestión.13)
La calidad de los servicios en la Atención Primaria de Salud depende de muchos factores y está directamente vinculada con la competencia del equipo sanitario que brinda asistencia, así como los resultados alcanzados por estos en la mejoría del estado de salud de la población.14)
En el estudio la evaluación de la competencia profesional, se consideró inadecuado, pues estos aspectos no eran del todo conocidos por los profesionales evaluados. Resultado similar se halló en la investigación de Nieto RM, et al.,15) en otra área de salud de Santiago de Cuba, donde la clasificación de la HTA según las cifras establecidas por la OMS (86 %), las acciones para la evaluación clínica del paciente hipertenso y la estratificación del riesgo cardiovascular (80 % respectivamente) obtuvieron la categoría de inadecuados como criterios del proceso, en relación con el estándar establecido.
En estudio realizado por Suárez-Varela Úbeda JM, et al,16 en el centro de salud de Torreblanca, Sevilla, España, solo se realizaba el cálculo de Riesgo Cardiovascular en 21 % de los pacientes, con dificultades en las indicaciones de cambios en el estilo de vida y el tratamiento no farmacológico por parte del personal de salud; mostraron resultados favorables en la estrategia de seguimiento y tratamiento. Otro estudio realizado en Santa Marta, Colombia, por Pérez Quintero C, et al., presentó resultados similares en cuestiones claves del seguimiento como estratificación del riesgo cardiovascular (50 %), estrategias de seguimiento (52,5 %) y terapéutica utilizada (75 %).17
En Salamanca, España, García-Ortiz L y otros, en estudio realizado en dos centros de salud y 14 médicos de familia encontró deficiencias en las historias clínicas donde, no se alcanzaban estándares adecuados en las orientaciones del tratamiento no farmacológico, el examen físico correcto y el plan terapéutico adecuado.18
El desempeño profesional se define como la conducta real del individuo durante su participación en el proceso; la medida en que es capaz de utilizar los recursos de que dispone para alcanzar el máximo resultado. Dicha categoría constituye el centro del proceso de atención médica, pues mediante ella se garantiza el cumplimiento de este proceso y el acceso a las tecnologías necesarias, así como el alcance de los resultados en técnicas de efectividad clínica, diagnóstica y terapéutica.19
La evaluación inicial de todo paciente hipertenso debe seguir al menos 6 objetivos: evaluar el estilo de vida del paciente, detectar la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular, buscar la existencia de causas curables de hipertensión arterial, establecer si la hipertensión arterial es o no mantenida y su magnitud, valorar la presencia de afección en órganos diana, enfermedades cardiovasculares, e identificar otras enfermedades concomitantes que pueden influir en el pronóstico y tratamiento.14
Las historias clínicas son los documentos de los cuales se parte en la mayoría de los estudios de evaluación del proceso de atención médica, aunque se discute el hecho de cuán completas son, además de que al evaluar el proceso a partir de este documento se le atribuye un valor al mismo y no a la atención prestada en sí. A pesar de ello, es un instrumento básico de la Atención Primaria de Salud, tiene función diagnóstica y sirve de base para el planteamiento, ejecución y control, en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud.
Al respecto, la mayoría de los indicadores que se definieron como indispensables para alcanzar la condición de adecuado resultaron deficientes en su evaluación, pues a pesar de existir las HCI, las evoluciones carecían de calidad, pues no se cumplía con los controles programados ni se abordaban todos los aspectos que definían el programa, tales como estratificación de riesgo, examen físico completo, búsqueda de daños orgánicos asintomáticos, tratamiento adecuado, según situación específica de cada paciente; para el tratamiento y seguimiento del paciente no se tuvo en cuenta el RCV ni aparecían las acciones dirigidas a modificar, controlar o eliminar el riesgo, elemento fundamental para el control de la enfermedad. Llama la atención que aunque existen los murales educativos, no existe un funcionamiento de los círculos de hipertensos, para dirigir las acciones con un enfoque de estrategia de riesgo hacia esta población, tampoco existe un plan de medidas. Díaz A. y otros,9 en estudio realizado en 4 áreas de salud de los municipios de Cárdenas y Santiago de Cuba, encontró resultados similares e inadecuados en las dimensiones de estructura, proceso y resultado.
Los autores consideran que la educación del paciente hipertenso es el elemento primordial para el mejor control de la hipertensión arterial, pues le permite comprender mejor su enfermedad y sus consecuencias dotándolos de un arma de inestimable valor en su control poblacional. Las intervenciones de base comunitaria han demostrado que tienen efecto sobre la prevención de enfermedades no transmisibles, ya que actúan en el nivel individual, grupal y ambiente social que determinan los comportamientos.
Todo esto hizo que estos indicadores quedaran muy por debajo de los estándares prefijados. Por otro lado, a pesar de que 90,1 % de los ASS revisados incluía el análisis del programa, este se limitaba a exponer datos numéricos sin la adecuada interpretación y discusión de estos.
Se necesita una concientización por parte de todos los profesionales de la salud y mayor responsabilidad moral, que entraña responder por su competencia y desempeño profesional, requisito indispensable para cumplir con los principios éticos fundamentales: no dañar y hacer el bien. Es preciso, entonces, garantizar la competencia no solo en aspectos científico-técnicos, sino también en los relacionados con la dimensión humana.
La limitación de esta investigación fue que en las bibliografías consultadas se encontraron pocos estudios en nuestro país que evaluaran la calidad del proceso de la hipertensión, según las guías cubanas actualizadas.
