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INTRODUCCIÓN
La paquimeningitis hipertrófica es un desorden inusual, caracterizado por un engrosamiento difuso o focal de la duramadre.1 Es una potencial manifestación de diferentes condiciones, incluyendo la enfermedad de Lyme, sífilis, tuberculosis, granulomatosis con poliangeítis, enfermedad de Behçet, síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea, sarcoidosis, meningioma, linfomas y metástasis.2
La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) es una condición fibroinflamatoria, con capacidad para comprometer prácticamente casi cualquier órgano. Tiene tres hallazgos histopatológicos distintivos: denso infiltrado linfoplasmocitario con plasmocitos IgG4 (+), flebitis obliterativa y fibrosis estoriforme.3 Curiosamente, hasta 2009 no se habían identificado pacientes con compromiso de sistema nervioso central (SNC) debido a esta entidad, momento en que fueron comunicados los primeros casos de paquimeningitis e hipofisitis. Por lo tanto, la cuestión es cuántos casos comunicados como paquimeningitis idiopática pudieron haber estado relacionados con IgG4.
Hasta el momento, hay menos de 40 casos comunicados describiendo paquimeningitis hipertrófica debidos a la infiltración de plasmocitos IgG4. Agregamos otros 11 casos y revisamos la literatura.
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS
Se presentan 11 pacientes (6 hombres y 5 mujeres), con un rango etario al momento de la consulta de 39-73 años, quienes presntaron cefalea, alteraciones visuales (escleritis, neuritis óptica, diplopía, proptosis y ceguera), acúfenos, hipoacusia, pérdida de peso, agrandamiento de glándulas salivales, dorsalgia, cuadriplegía y compromiso de nervios craneales. Algunos de ellos presentaron elevación de la PCR o del VSG, mientras que la mayoría presentó niveles séricos normales de IgG4. Todos los pacientes mostraron engrosamiento de la duramadre en la RMN. (Caso 3) y (Caso 6)
La biopsia de duramadre (obtenida en la mayoría de ellos), de vesícula biliar, hipófisis o glándula lagrimal, mostró un infiltrado linfoplasmocitario con o sin fibrosis estoriforme, con más de 10 plasmocitos IgG4 (+) y un rango IgG4:IgG que osciló del 20 al 60%. Los pacientes recibieron prednisona sola o con rituximab, metotrexate, ciclofosfamida o azatioprina, con buena respuesta. (Tabla 1).
DISCUSIÓN
La duramadre es la membrana que envuelve y protege el cerebro y la médula espinal, anclándolos a las vértebras y huesos del cráneo. Es la principal capa meníngea comprometida en la ER-IgG4, a pesar de que el compromiso de leptomeninges también ha sido informado.2,4
La paquimeningitis relacionada con IgG4 y la paquimeningitis hipertrófica idiopática se presentan con mayor frecuencia en hombres y de edad avanzada. Ambas comparten algunos síntomas, como cefalea, parálisis de nervios craneales y radiculomielopatía producidas por engrosamiento de la duramadre en el cráneo y/o canal espinal. Se caracteriza por la presencia de un denso infiltrado linfoplasmocitario y fibrosis.1,5 Sin embargo, casos clasificados previamente como paquimeningitis idiopática fueron más tarde atribuídas a otras enfermedades, tales como tuberculosis, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis y linfoma.2,6 Recientemente han sido documentados casos de paquimeningitis y leptomeningitis relacionados con enfermedad por IgG4. El engrosamiento meníngeo puede ser linear o puede presentarse como una masa abultada en los estudios de resonancia magnética (usualmente recubriendo el área supratentorial, base de cráneo o médula espinal).7
Los casos aquí presentados están dentro del rango de edad descripto en la literatura. La mayoría sólo tiene compromiso de SNC, excepto una mujer que también presentó compromiso pancreático, de glándula salival y adenopatías; un hombre que presentó compromiso de glándula lagrimal y un tercer paciente que tuvo hipofisitis y adenopatías.
Setenta por ciento de los pacientes con ER-IgG4 presentan niveles séricos elevados de IgG4, pero estos niveles pueden ser normales en casos tempranos o con compromiso focal.7,8 Las evaluaciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) son importantes para los diagnósticos diferenciales de las paquimeningitis hipertróficas. En los pacientes con ER-IgG4, el LCR muestra niveles normales de glucosa, niveles de proteína normal o ligeramente elevados y ligero aumento de linfocitos.
El diagnóstico de ER-IgG4, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad aislada extrapancreática, representa un desafío. En estos casos (incluyendo la paquimeningitis hipertrófica relacionada con IgG4), la biopsia de meninges es la regla de oro para definir el diagnóstico.9 En los casos presentados, el diagnóstico se realizó mediante biopsia meníngea en 6 pacientes y por biopsia de vesícula biliar, hipófisis y glándula lagrimal en el resto.
La ER-IgG4 produce una respuesta inflamatoria y un característico patrón de fibrosis con forma de remolino que compromete linfocitos y plasmocitos (fibrosis estoriforme). Sin embargo, en la mayoría de los casos comunicados de paquimeningitis hipertrófica no se describe este patrón de fibrosis.10 Otro hallazgo típico es la flebitis obliterativa.
La inmunotinción de plasmocitos para verificar la presencia de IgG4 (mayor 10 células/ campo de alto poder) provee suficientes datos como para considerar este diagnóstico.2,7 La enfermedad esclerosante relacionada con IgG4 tiene una respuesta favorable a los esteroides sistémicos, sugiriendo que es una enfermedad benigna y tratable.9
Las Guías de Consenso de Japón,11 recomiendan tratar la pancreatitis autoinmune relacionada con IgG4 con prednisolona (0,6 mg/kg/día) con una dosis descendente durante un máximo de 3 años. El daño potencial producido por la disfunción neurológica severa podría justificar en algunos pacientes los corticoides por vía oral o pulsos de metilprednisolona.12
No hemos hallado estudios aleatorios, doble ciego para el uso de agentes ahorradores de esteroides. En las comunicaciones de casos halladas, metotrexate, azatioprina, micofenolato mofetil, ciclofosfamida y aún rituximab y ciclosporina fueron usados con buenos resultados.8 En nuestros casos usamos prednisona, rituximab, ciclofosfamida, metotrexate y azatioprina, observando un buen desenlace de los pacientes.
CONCLUSIONES
Ni la presentación clínica ni los datos de laboratorio son distintivos en la paquimeningitis relacionada con IgG4. Es importante tener un alto índice de sospecha y correlacionar los datos de laboratorio con los resultados de histopatología.
Probablemente sea una vieja enfermedad, donde se han hallado subtipos (como la IgG4) que responde de manera eficiente a una terapéutica adecuada.
La importancia radica en reconocerla para evitar diagnósticos erróneos, tratamientos inadecuados y discapacidades evitables en los pacientes.
