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Introducción
La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino y ejerce una importante función en el metabolismo, es la primera en aparecer en la vida fetal en el piso del intestino anterior; se sitúa en la región anterior del cuello y está formada por dos lóbulos simétricos adosados a los lados de la tráquea y la laringe, unidos entre sí por el istmo, es inervada por los sistemas adrenérgicos y colinérgicos, con ramas procedentes de los ganglios cervicales y del nervio vago, respectivamente. Entre sus relaciones anatómicas se encuentran los nervios recurrentes y las paratiroides.1
En esta glándula pueden presentarse nódulos, palpables o no, lo que se define como enfermedad nodular tiroidea.2 Su historia se remonta muchos años atrás, el papiro de Ebers (500 años a.n.e.) describe el bocio y señala 2 posibles tratamientos: la resección quirúrgica y la ingestión de sales de un sitio particular del Bajo Egipto (presumiblemente ricas en yodo). La primera intervención quirúrgica sobre la glándula es atribuida a Pablo de Egina en el siglo VII, otros se la adjudican a Albucasis, en el año 330. En 1884 Rehn efectuó la primera tiroidectomía subtotal. Asimismo, Williams Warren de Portland, realizó en 1868 la primera tiroidectomía total exitosa, aunque muchos historiadores la atribuyeron a Theodor Kocher de Berna, una década más tarde, quien realizó dicha intervención en más de 5 000 pacientes con una escasísima mortalidad y en reconocimiento le fue concedido el premio Nobel, en 1909.2
El bocio nodular tiroideo es una enfermedad benigna, es más frecuente en áreas geográficas con bocio endémico y en pacientes con antecedentes de exposición a radiaciones ionizantes.3
Los nódulos tiroideos pueden ser sólidos o quísticos, únicos o múltiples. Los nódulos quísticos en la gran mayoría de los casos son benignos, especialmente si son quistes puros.4 Si son pequeños no necesitan tratamiento supresivo con levotiroxina. Si el quiste es de gran tamaño, se puede realizar una punción para extraer su contenido líquido. Sin embargo, la reproducción del quiste es muy frecuente, lo que puede implicar punciones repetidas y el peligro de infección. Si el quiste es grande y se reproduce con facilidad, puede ser necesaria su extracción quirúrgica, dado que rara vez responden al tratamiento médico.5
La enfermedad nodular tiroidea benigna es uno de los más frecuentes e importantes problemas endocrinos, constituye un reto para cirujanos, endocrinólogos y oncólogos, por lo que se considera de interés científico su publicación.6,7 A pesar de ser frecuente esta patología, se considera importante su comunicación con fines docentes.
Presentación del caso
Se presenta el caso de un paciente del sexo masculino, de 78 años de edad, con antecedentes de ser fumador inveterado e hipertenso con tratamiento, que refirió haber presentado desde hacía unos meses aumento de volumen del cuello acompañado de disfonía y disfagia a los alimentos sólidos. Al examen físico se constató la presencia de una tumoración que ocupaba la región antero-lateral derecha del cuello y parte de la región izquierda, de aproximadamente 5 a 6 cm de diámetro, dicha tumoración era movible con la deglución y de consistencia suave y blanda. Este paciente no presentaba adenopatías. (Figuras 1 y 2).
A este paciente se le realizaron los siguientes complementarios:
Hemoglobina: 12,3g/l. Hematocrito: 0,38. Glucemia 4,8mmo/L. Creatinina: 98mmo/L.
T3: 1,3pmol/L.T4: 122 mmol/L.TSH: 1,5mul/L.
Además se le realizaron:
Ultrasonografía del tiroides: que mostró glándula aumentada de tamaño a expensas del lóbulo derecho, donde se observó imagen hipoecogénica de bordes regulares, con halo completo que medía de 51 x 38 mm, que ocupaba la totalidad del lóbulo y parte del istmo a 13 mm de la piel. El lóbulo izquierdo se encontraba de tamaño normal. No se observaron adenopatías en regiones laterales del cuello.
Radiografía de tórax (vista anteroposterior): en la que se observaron signos de enfisema pulmonar dado por aumento de los espacios intercostales y costillas horizontalizadas.
La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) dio como resultado: extendido quístico con escasos histiocitos. Citología negativa de células neoplásicas.
El paciente se realizó BAAF en 3 ocasiones, aspirándose aproximadamente 20 a 25 ml en cada procedimiento, pero presentaba recidiva y se mantenía la sintomatología descrita anteriormente, por lo que se decidió la cirugía, se realizó lobectomía derecha. (Figura 3 y figura 4).
El paciente egresó con evolución satisfactoria y con seguimiento por consulta externa. Se envió la pieza extraída al departamento de anatomía patológica para la realización de biopsia. (Figura 5).
El estudio anatomopatológico del caso informó que se trataba de bocio nodular con degeneración quística.
Discusión
La enfermedad nodular tiroidea es una entidad clínica muy frecuente que se incrementa con la edad, como se presenta en este caso. El mayor número de reportes constituyen hallazgos benignos, donde la ultrasonografía convencional es un método muy sensible para su detección, pero no siempre permite diagnosticar su naturaleza.8
La presentación de un bocio nodular quístico recidivante se observa con cierta frecuencia, pero lo poco frecuente es que necesite tratamiento quirúrgico, por lo general resuelven con el tratamiento médico con levotiroxina, lo que no ocurrió en este caso, en el que, después de realizar tres BAAF, requirió tratamiento quirúrgico.9
En el diagnóstico inicial del bocio nodular será de gran ayuda una adecuada revisión de la historia clínica para precisar la existencia de factores de riesgo y las características del examen físico completo del cuello. Con los datos clínicos identificados, se le realizará al paciente una determinación sérica de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) (por sus siglas en inglés), un ultrasonido de cuello y se definirá si existe criterio de indicación de citología con aguja fina.5,10
En la gammagrafía tiroidea habitualmente se observa un nódulo no captante o frío, aunque actualmente es una técnica poco utilizada salvo en los casos en que el bocio puede producir hormonas tiroideas de forma autónoma y causar hipertiroi dismo primario (con una incidencia del 4%-5% anual) en la que podrá demostrar la captación del nódulo con inhibición del resto de la glán dula.6
La citología por aspiración con aguja fina (CAAF) es el método de elección para el estudio de pacientes con afecciones nodulares de esta glándula, sin subestimar el examen clínico y la técnica auxiliar más confiable para indicar el tratamiento quirúrgico. Su efectividad diagnóstica es superior a la gammagrafía y la ecografía, incluso para identificar lesiones pequeñas de hasta 0,7 cm de diámetro, sin embargo, mediante este estudio citológico es muy difícil identificar la invasión de la glándula tiroides ya sea capsular, vascular o ambas. Resultó difícil la definición entre benignidad y malignidad de este bocio nodular tiroideo, solo fue posible el diagnóstico definitivo con la biopsia con aguja fina.5,7,10
Entre las opciones de tratamiento de estos pacientes la que en la actualidad ofrece mejores posibilidades, es la hemitiroidectomía, operación que puede efectuarse sin peligro por cirujanos experimentados, sin una morbilidad mayor que la generada por técnicas menos extensas.11,12
