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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades no transmisibles constituyen más de la mitad de la carga mundial de morbilidad y mortalidad,1 las cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de ambas.2
Las ECV se asocian a múltiples factores de riesgo. Dentro de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) que no pueden modificarse se encuentran la herencia genética, la historia familiar de ECV prematura, la edad y el sexo. Son modificables, entre otros, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM), el tabaquismo, la dieta de baja calidad, la inactividad física, el sobrepeso y la obesidad central, el sedentarismo y el alcoholismo.3
Si bien las manifestaciones clínicas de ECV predominan en la edad adulta, el proceso aterosclerótico comienza en la infancia. Los FRCV mencionados incrementan la susceptibilidad, hecho exacerbado por los predisponentes ambientales, los que intensifican la progresión de la enfermedad con el desarrollo, desde la adolescencia y en la juventud, de placas de ateroma que se expresan clínicamente en adultos con obstrucción arterial y ECV.4,5
Las ECV son un importante problema de salud en Cuba, algunos datos epidemiológicos lo prueban: en el año 2014 la tasa de muertes por ECV fue de 211,6 por 100 000 habitantes;6 durante el año 2015, dentro de las causas de muerte, las enfermedades del corazón ocuparon el primer lugar, con una tasa de 218,3 por 100 000 habitantes;7 particularidad similar se describe en el año 2016 (tasa de 217,7 por 100 000 habitantes)8 y en el año 2017 (tasa de 241,6 por 100 000 habitantes).9
La Provincia de Villa Clara presenta una situación epidemiológica parecida a la del país. En 2014 la tasa ajustada de mortalidad fue de 91,0 por 100 000 habitantes;6 en 2015 de 91,2 por 100 000 habitantes7 y en 2016 de 90,6 por 100 000 habitantes.8 Al culminar el año 2017 el valor fue de 95,2 por 100 000 habitantes.9
Desde el año 2000 se crea el Programa Nacional de prevención y control de la cardiopatía isquémica, que tiene como objetivo disminuir sus tasas de morbilidad y mortalidad.10 Por otra parte, el Programa del Médico y la Enfermera de la Familia tiene dentro de sus objetivos “prevenir la aparición de riesgos, enfermedades y otros daños a la salud de la población”,11 lo que se refuerza en el Programa Nacional para la atención a la salud integral de adolescentes.12
En el Consultorio del Médico de la Familia (CMF) 6-13 de Encrucijada la observación del Equipo básico de salud (EBS) apunta hacia la exposición a FRCV en adolescentes. Se realiza esta investigación con el objetivo de describir los factores de riesgo cardiovascular presentes en adolescentes dispensarizados en el CMF 6-13 de Encrucijada durante el año 2018.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal en el CMF 6-13 del Municipio de Encrucijada, de la Provincia de Villa Clara, durante el año 2018. La población de estudio se determinó sobre la base de la revisión documental de las historias de salud familiar (HSF) y quedó conformada por 107 adolescentes. De este documento se extrajo la dirección particular del adolescente con el propósito de solicitar el consentimiento informado (la voluntariedad de participación en el estudio fue solicitada a los padres o tutores). Como criterios de inclusión se definieron la anuencia de participación en el estudio y la ausencia de alteraciones bio-psico-sociales que impidieron dar cumplimiento a los objetivos investigativos. Se excluyeron del estudio los pacientes que no respondieron íntegramente los instrumentos diagnósticos, los que no asistieron a la consulta médica ylos que no se realizaron el examen médico a pesar de presentar diagnóstico de hipertensión arterial secundaria.
La selección muestral tuvo como sustento un muestreo no probabilístico por conveniencia. La muestra quedó conformada por 83 adolescentes que fueron citados, conjuntamente con un acompañante, al local de la consulta. Se les aplicó la prueba de identificación de los trastornos debidos al consumo de alcohol (AUDIT, por sus siglas en inglés) para determinar las formas de comportamiento ante el consumo del tóxico.
Posteriormente se implementó una entrevista médica con el objetivo de profundizar en elementos relacionados con el proceso salud enfermedad, la que se desarrolló sobre la base de preguntas demográficas/biográficas (edad, sexo, color de la piel, antecedentes patológicos personales, FRCV) y preguntas sensoriales (síntomas clínicos que posibilitaron el diagnóstico de otras afecciones crónicas relacionadas con las ECV).
Luego se procedió a la realización del examen físico, lo que incluyó la medición del peso y la talla. Se chequeó además la presión arterial (PA), a cada adolescente se le practicaron tres determinaciones de PA sistólica y PA diastólica, con un intervalo de cinco a siete días. A los adolescentes prehipertensos e hipertensos se les indicaron estudios de laboratorio (hemograma completo, ionograma y creatinina), ultrasonido abdominal y renal y un electrocardiograma para descartar causas secundarias, además de la realización de interconsultas con el Especialista en Pediatría del Grupo básico de trabajo y, en caso, necesario con el Especialista en Cardiología.
Previa coordinación con la Subdirección de Asistencia Médica del área de salud se indicaron lipidograma y glucemia. En el caso de que este último complementario ofreciera dudas diagnósticas (adolescente con una glucemia mayor de 7mmol/l que, al repetirla, sea menor que 7mmol/l), se indicó una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG).13
Toda la información se anotó en la historia clínica individual del paciente (HCI), modelo 54-04-1 del Ministerio de Salud Pública, archivada en el CMF.
Para dar cumplimiento a los objetivos de la investigación se definieron y operacionalizaron las siguientes variables:
Variables epidemiológicas
Edad: años cumplidos por el paciente a partir de su fecha de nacimiento. Se establecieron los siguientes rangos (Tabla 1):
Sexo: masculino y femenino
Factores de riesgo de ECV: antecedentes personales: historia mórbida del paciente de hiperlipoproteinemia, HTA y DM. En este caso, las últimas tres enfermedades se consideraron como prevalencia.
Estado nutricional: resultado del cociente del peso corporal sobre la talla al cuadrado. De acuerdo al resultado se consideró:
Normopeso: índice de masa corporal (IMC) 10-90 percentil
Sobrepeso: IMC mayor o igual del 90 e inferior al 95 percentil
Obesidad: IMC mayor o igual al 95 percentil
Formas de comportamiento ante el hábito tabáquico: modalidad de consumo de tabaco por parte de los adolescentes. Se consideró como fumador, no fumador y fumador pasivo (exposición al humo de tabaco de forma habitual).
Formas de comportamiento ante el consumo de alcohol: modalidad de consumo de bebidas alcohólicas de acuerdo a los resultados de aplicación del AUDIT: abstinente (cero puntos), bebedor social (de uno a siete puntos) y bebedor riesgo (de ocho a 15 puntos).
Sedentarismo: adolescentes que no realizan actividad física (definida como cualquier actividad que acelere los latidos del corazón y lo deje sin aliento en algunas ocasiones) durante al menos una hora al día, tres veces por semana, y que pasen más de dos horas al día viendo televisión, utilizando una computadora o en cualquier otra actividad pasiva son considerados sedentarios.
Malos hábitos alimentarios: dieta en la que predominó el consumo de fritos, alimentos azucarados u otros productos considerados como comida chatarra dos o más veces al día, con ingestión de menos de tres porciones de frutas y verduras. Se consideró positivo o negativo.
Diagnóstico de enfermedades crónicas que constituyen factores de riesgo cardiovascular (incidencia)
Dictamen de hiperlipoproteinemia: cambio de las concentraciones de los lípidos en sangre que denota aumento de una o más clases de lípidos. A raíz de la investigación se consideró su presencia en el caso de: colesterol total mayor que 6,2mmol/l y triglicéridos mayor o igual que 2,26mmol/l. En caso de antecedente positivo de esta enfermedad, los complementarios se realizaron a los seis meses del dictamen anterior.14
Dictamen de HTA: se sustentó en las siguientes categorías tensionales:
Normotensión arterial: valores de PA sistólica o PA diastólica menores del 90 percentil en tres o más ocasiones
Prehipertensión arterial: valores de PA sistólica o PA diastólica mayores o igual al 90 percentil y menor o igual al 95 percentil en tres o más ocasiones
Hipertensión arterial: valores de PA sistólica o PA diastólica por encima del percentil 95 en tres o más ocasiones.
Dictamen de DM: el dictamen tuvo como base los criterios del Manual para el diagnóstico y tratamiento del paciente diabético a nivel primario de salud:13
Glucemia en ayunas igual o mayor que 7 milimoles por litro (mmol/l) o 126 miligramos por decilitros (mg/dl)
Glucemia al azar (sin tener en cuenta un ayuna previo) igual o mayor que 11,1mmol/l (200 mg/dl)
Cuando en la realización de una prueba de tolerancia a la glucosa oral la glucemia en ayunas fue igual o mayor que 7mmol/l y a las dos horas (o en ambas) fue igual o mayor que 11,1mmol/l
Para el diagnóstico de la enfermedad en una persona con síntomas clásicos de DM (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida o aumento inexplicable de peso, infecciones a repetición o demoras en la cicatrización) se requirió solo uno de los dos primeros criterios antes señalados. En el caso de una persona asintomática fue esencial tener al menos un resultado adicional de glucemia igual o mayor a las cifras que se describen en los criterios señalas.
Cuando se aludió a morbilidad se incluyeron la incidencia y la prevalencia de hiperlipoproteinemias, HTA y DM.
Número de factores de riesgo a los que se encontraba expuesto el adolescente: cantidad de características o circunstancias ligadas a ECV que afectaron de forma cotidiana al paciente. Considerando propósitos investigativos se aludió a no expuesto, expuesto a un factor de riesgo, expuesto a dos o tres factores de riesgo y expuesto a cuatro o más factores de riesgo.
Para el procesamiento estadístico de la información los datos recolectados se introdujeron en un fichero en SPSS (Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales). Se conformaron gráficos y tablas de contingencia, con valores absolutos (número de casos) y relativos (por cientos).Desde el punto de vista inferencial se aplicó la prueba de Chi cuadrado (X2) de independencia para determinar la asociación entre variables, lo que fue interpretado según los siguientes valores de p:
p<0,05: existe relación o diferencia significativa entre las variables
p≥0,05: no existe relación o diferencia significativa entre las variables.
RESULTADOS
La Tabla 2 precisa la distribución de los adolescentes según la edad y el sexo. La mayoría de los adolescentes transitaron por la etapa media (30,1%), el 19,3% cursó por la preadolescencia. El sexo femenino fue más numeroso (56,6%).
La distribución de los adolescentes según la incidencia y la prevalencia de enfermedades que constituyen FRCV aparece en la Figura 1. El 80,7% de los adolescentes no aquejó este tipo de afecciones, la hiperlipoproteinemia resultó la enfermedad clínica más común con una incidencia y una prevalencia de 6% para cada caso y la prevalencia de HTA y de DM fue de 3,6% para ambas, con una cifra de nuevos casos de 2,4% y 1,2% respectivamente.
En la Figura 2 se aprecia la distribución de los adolescentes según el número de factores de riesgo a los que se encontraba expuesto. El 38,6% de los adolescentes presentó entre dos y tres factores de riesgo y el 7,2% no presentó ninguna característica o circunstancia predisponente.
Figura 2 Distribución de los adolescentes según el número de factores de riesgo a los que se encuentran expuestos
La distribución de los adolescentes según la edad y el número de factores de riesgo a los que se encuentran expuestos se refleja en la Tabla 3. La edad se asoció al número de factores de riesgo que predispuso a la ECV en los adolescentes. Dentro de los no expuestos primaron los preadolescentes y los que vivían la etapa media, con valor de 33,3% para cada caso. A medida que se incrementaron los años vividos los adolescentes se exponían más a circunstancias desfavorecedoras: dentro de los afectados por dos tres factores fueron mayoritarios los que cursaron por la adolescencia media (34,4%), cuando se determinó la presencia de cuatro o más, esta etapa y la tardía resultaron más comunes, con valores respectivos de 26,1% y 65,2%; no se detectó ningún preadolescente.
Tabla 3 Distribución de los adolescentes según la edad y el número de factores de riesgo a los que se encuentran expuestos
Estadígrafo: X2=24,306; p=0,004
En cuanto a la distribución de los adolescentes según el sexo y el número de factores de riesgo predominaron las féminas dentro de los adolescentes no expuestos (66,7%), los expuestos a un factor (72,7%) y a dos o tres factores (68,8%); sin embargo, cuando se analizó la presencia de cuatro factores y más la mayoría fueron varones (78,3%). El procesamiento estadístico de la información reveló la existencia de una relación significativa entre las variables (Tabla 4).
DISCUSIÓN
Al considerar que la población encrucijadense es una de las más envejecidas dentro de la Provincia de Villa Clara, e incluso a nivel de país,15 resulta esperado que el porciento de adolescentes dentro de los pacientes dispensarizados en el CMF no sea de relevancia. Por otra parte, por patrones sociales comportamentales que guardan relación con los roles asignados las féminas, generalmente, son más responsables que los varones, de ahí que colaboren en una medida mayor con el proceso de investigación.
La presencia de afecciones que son riesgo de ECV en la adolescencia es llamativa; es más común la hiperlipoproteinemia, que es un factor al que cada día se le da más valor como factor de riesgo aterogénico y, lamentablemente, se ha trasladado a edades pediátricas.16
En un estudio de Gorrita Pérez y colaboradores en el que se realizaron análisis de colesterol y triglicéridos en sangre a adolescentes obesos e hipertensos el 16,1% de los obesos presentaron cifras de colesterol e hipertrigliceridemia importantes. La relación existente entre las hiperlipidemias y los hipertensos fue de 19 y 14,3% para colesterol y triglicéridos, respectivamente.16
Aunque en este caso se realiza la determinación a enfermos con afecciones específicas, también superan la frecuencia de alteraciones de los lípidos informadas en este trabajo.
Un hecho similar ocurre con lo publicado por González Sánchez y colaboradores que en su trabajo refieren que un17,4% de los adolescentes estudiados aquejaban hiperlipidemia.17
Como resultado de la investigación se detectaron otras morbilidades ocultas como la HTA y la DM que afectan, en gran medida, la salud del adolescente. Se conoce la relación inversamente proporcional entre la edad de aparición y el daño, o sea, mientras menor es la edad en que ocurre el padecimiento crónico sus efectos adversos se producen en etapas más tempranas de la vida. Debe pensarse en la necesidad de incrementar la percepción de riesgo en esta vital etapa del desarrollo e implementar con mayor rigor las acciones pautados en el Programa de atención integral a la salud del adolescente. En este sentido debe enfatizarse en la importancia de un diagnóstico oportuno.
La HTA esencial tiene su origen en épocas tempranas de la vida, pero su magnitud en la población pediátrica no es tan bien valorada como en la edad adulta a pesar de conocerse que la aterogénesis tiene su origen en la niñez. Esta enfermedad, ignorada o mal controlada por el que la padece, desempeña su papel patogénico fundamental sobre el endotelio arterial, lo que favorece el desarrollo de la aterosclerosis, reduce el diámetro vascular y afecta el flujo de sangre al corazón y a otros órganos.17
Investigadores cubanos y foráneos han estudiado diferentes factores de riesgo que se asocian a la HTA. Muchos de los factores como la obesidad, los inadecuados patrones de alimentación, el sedentarismo, el hábito de fumar y las hiperlipidemias que se observan en adolescentes hipertensos o no deben ser tempranamente modificados para evitar daños a largo plazo.17
Independientemente de las cifras de afectados se hace evidente la importancia del registro de la tensión arterial en los pacientes en edad pediátrica como parte del examen físico y necesaria la realización de un exhaustivo examen físico y de todos los complementarios necesarios para un buen diagnóstico.
Un 2,7% de los adolescentes estudiados por Gorrita Pérez y colaboradores padecía HTA, lo que es inferior a la proporción del presente estudio.18 Este mismo autor, que lideró otro equipo de investigación, detalla que las cifras elevadas de presión arterial se presentan en 3,9% del grupo estudiado.17
Al abordar los restantes predisponentes la mayoría de los adolescentes están expuestos a factores de riesgo de ECV que son, en mayor medida, modificables, en dependencia del estilo de vida. Las políticas de promoción y prevención de salud no han conseguido importantes modificaciones a escala poblacional porque influyen aspectos multidisciplinarios e intersectoriales. A pesar de la organización de la sociedad cubana y de que, en muchos casos, las interrelaciones que deben establecerse están pautadas, no se logran en la magnitud deseada. Como resultado de esta problemática los profesionales de la salud se concentran mayoritariamente en la atención a las consecuencias del daño; pero no tienen una percepción de riesgo sólida que les permita hacer valoraciones sustanciales referentes a la importancia de evitar la enfermedad antes que esta se dictamine. No es algo sencillo porque también influyen otros aspectos organizacionales del sector, sobre todo a nivel primario de atención. En el afán de cumplir con todo lo establecido o envueltos en ello, pero realizando el menor número de funciones, los Equipos Básicos de Salud obvian el componente educativo de la consulta médica y del Programa del médico y la enfermera de la familia, pero además no participan con la magnitud deseada en otros espacios como el círculo de abuelos o el de adolescentes, no implican a la comunidad en la elaboración del análisis de la situación de salud y en la solución de los problemas que presenta, no atienden a los diferentes grupos específicos, etcétera. Todo lo que da al traste con las funciones básicas de promoción y rehabilitación.
Los adolescentes están expuestos, en una mayor proporción, a dos o tres y a cuatro o más factores de riesgo cardiovascular, que se incrementan a medida que transcurren los años de vida. Esta exposición es mayor en varones, condicionantes que perduran a lo largo de la existencia y que contribuyen a la caracterización epidemiológica de muchas enfermedades crónicas.
Los niños y los adolescentes copian los mismos estilos de vida, potencialmente desencadenantes de ECV y cerebrovasculares, del adulto y, además, han incorporado nuevos elementos de la vida moderna, potencialmente dañinos. Cada día están más horas frente al televisor o a un videojuego, con el correspondiente detrimento del tiempo para el ejercicio físico, independiente de que esas posibilidades estén disponibles.15 De ahí que, frecuentemente, los factores de riesgo cardiometabólicos estén presentes desde la infancia y la adolescencia.18,19
Los servicios de APS y su entorno económico, social, medioambiental y cultural son el escenario en el que pueden realizarse, de modo óptimo, la promoción de salud y la prevención de enfermedades; lo que es particularmente relevante en lo que respecta a las ECV. La gran magnitud del problema y su gravedad pueden ser controladas. La promoción de salud, la prevención de las ECV y el tratamiento oportuno y continuado, sobre una plataforma amplia de educación sanitaria dirigida a toda la población, pueden ser eficaces y reducir la morbilidad y la mortalidad. Esto se alcanza a partir de la organización de los servicios de APS como parte de un sistema nacional;20 algo que en Cuba está organizado.
CONCLUSIONES
Predominaron las adolescentes femeninas que transitaban por la etapa media y tardía y dentro de los factores de riesgo cardiovascular resultaron comunes los antecedentes personales de hipertensión arterial, hiperlipoproteinemia y diabetes mellitus. Generalmente los adolescentes estaban expuestos a dos o tres factores de riesgo cardiovascular, la cantidad de predisponentes se asoció a la etapa tardía y al sexo masculino.
