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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) se considera una de las emergencias sanitarias mundiales del siglo XXI, por lo que constituye un tema de gran preocupación para la comunidad académica. Su prevalencia aumenta notablemente en todo el mundo debido al incremento de factores de riesgo como el sobrepeso, la obesidad y la falta de actividad física. Se estima que, de continuar el aumento de los factores de riesgo, para el 2045 aproximadamente 693 millones de personas padecerán DM.1
La DM impacta de forma directa a quien la padece en las diferentes esferas de su vida y se asocia con múltiples alteraciones físicas, psicológicas y sociales, por lo que causa una gran carga económica para las personas, las familias y para el sistema de salud debido al uso incrementado de los servicios, la pérdida de productividad y a las múltiples complicaciones a largo plazo.1
La calidad de vida de las personas diabéticas se encuentra afectada por la aparición de úlceras en los pies, consecuencia de dos de las complicaciones crónicas más habituales de esta enfermedad, la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular periférica.2
La Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de la Diabetes formaron en 1999 el International Working Group of the Diabetic Foot (IGWDF) y consensuaron criterios para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del pie diabético. Calcularon que del 40 al 85% de las amputaciones pueden ser prevenidas mediante una estrategia que incluye: 1) identificación del pie en riesgo, 2) inspección y examen regular del pie en riesgo, 3) educación al paciente, a la familia y a los proveedores de salud, 4) uso de calzado apropiado y 5) tratamiento de signos pre-ulcerativos.3
El pie diabético es una de las complicaciones degenerativas que ocasiona invalidez y se presenta en pacientes con una larga evolución y un nivel de autocuidado bajo. Se define como una alteración de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce una lesión y una ulceración (o ambas) en el pie.4
Cada año aproximadamente 4 millones de personas desarrollan úlceras en los pies, tanto diabéticos tipo 1 como tipo 2. La prevalencia, se estima, varía de un país a otro y es aproximadamente entre un 1,5 y un 10%, con una incidencia entre 2,2 y 5,9%; sin embargo, no existen datos suficientes para establecer su verdadera prevalencia.5
El pie diabético es un síndrome que engloba las alteraciones anatómicas y funcionales (o ambas) que ocurren en los pies de las personas con diabetes como consecuencia de su enfermedad metabólica, es de origen multifactorial y es considerado como una de las complicaciones crónicas de mayor morbilidad en las personas con diabetes (puede llegar a afectar al 50%). Constituye un problema de salud pública por su alta frecuencia y por sus enormes costos sanitarios y sociales asociados al elevado número de ingresos hospitalarios, los prolongados internamientos, la demanda de atención médica y la incapacidad laboral de los pacientes.6
En Cuba el Sistema nacional de salud permite brindar un elevado nivel de atención a la población y han sido múltiples, prolongadas y bien dirigidas las acciones para prevenir esta complicación de la diabetes; con su atención y su tratamiento están responsabilizados todos los trabajadores de la salud en los tres niveles de atención.5
Las opciones para el control de la diabetes mellitus se mueven en las cuatro direcciones del quehacer de la medicina: la promoción, la prevención, la curación y la rehabilitación. Una herramienta básica para el control de la DM es la educación para la salud, proceso que se da durante toda la vida y que enseña al individuo a conocer mejor su cuerpo y a cómo mantenerlo.7
En el contexto de la atención al pie diabético la prevención primaria tiene como objetivos definir, proponer, consensuar y realizar una serie de acciones estratégicas con la finalidad de evitar la aparición de lesiones desde el mismo momento del diagnóstico de la DM. Una estrategia válida sería la implantación de programas preventivos y un paso previo para la puesta en marcha de estos programas debería ser la estratificación del riesgo en la población diabética. En el ámbito de la atención primaria de salud el concepto de prevención primaria cobra especial importancia.8
La educación terapéutica es un proceso continuo que proporciona los conocimientos, las habilidades y las capacidades necesarias para el autocuidado de las personas con enfermedades crónicas. Según las últimas recomendaciones de la American Diabetes Association toda persona con diabetes debería participar, desde el momento del diagnóstico, en programas de educación. El objetivo de la educación es apoyar a las personas en el proceso de toma de decisiones informadas, facilitar la adherencia a la autogestión del tratamiento y la resolución de problemas en colaboración con los profesionales sanitarios para mejorar el control de la enfermedad y la calidad de vida.9
La transición de una medicina tradicionalmente paternalista a una en la que se tienen en cuenta la autonomía, las opiniones y las decisiones del paciente en cuanto a su cuidado en salud, ubica la corresponsabilidad de los pacientes en un primer plano respecto a su manejo integral, pues es de importancia primaria que tomen decisiones educadas con base en información de calidad, respetando sus concepciones personales, culturales y religiosas. Así, si se tiene en cuenta que gran parte del cuidado estará dado por el propio paciente, es ilusorio querer alcanzar una buena salud a toda costa y, en cambio, considerar el actual modelo de atención y buscar un consenso para obtener una buena calidad de vida fundamentada en su libre albedrío. Por consiguiente, la educación para el paciente se vuelve un medio para lograr metas que no necesariamente conducirán a una salud médica adecuada.10
Conocer el impacto que tiene la enfermedad y su tratamiento es sumamente relevante en la práctica clínica en la medida que permite detectar necesidades, establecer cambios de tratamientos, identificar barreras que dificultan el autocuidado y servir de apoyo en la toma de decisiones.11
Las consecuencias más relevantes de la enfermedad son las complicaciones micro y macro vasculares, el incremento de la edad vascular, un mayor riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria y el deterioro de la calidad de vida.
Los indicadores previos dan elementos para enfatizar que la educación de las personas con diabetes debe direccionarse hacia los factores de riesgo y a la conducta de cuidado e incluir en sus contenidos las implicaciones de la pérdida de la sensibilidad protectora, la importancia de la vigilancia diaria de los pies, los cuidados apropiados con estos y la habilidad para hacer una inspección apropiada. Si bien es cierto que los contenidos señalados son indispensables para prevenir la aparición del pie diabético, es necesario señalar que no es menos importante la forma en que se imparten dichos contenidos porque se requieren metodologías que permitan, fundamentalmente, apoyar a las personas en el proceso de producir sus propios conocimientos en relación con los problemas que enfrentan de manera que puedan tomar decisiones sobre las formas posibles de encararlos.6
El soporte social es una experiencia multifacética que implica asociaciones voluntarias y relaciones formales e informales con otros. Las intervenciones de soporte social comprenden el soporte emocional, que permite brindar cuidado, empatía, amor y confianza a quien se cuida para aliviar la incertidumbre, la ansiedad, el estrés, la desesperanza y la depresión; el soporte instrumental permite la provisión de cuidado físico, el transporte, la asistencia en el hogar y la provisión de dinero y el soporte informativo reconoce la transmisión de información tendientes a mejorar la salud.1 Diversos estudios han mostrado resultados favorables en el empleo de las metodologías participativas para enseñar a personas con diabetes porque involucra al paciente como generador de su propio aprendizaje al establecer un vínculo entre la teoría y la práctica, con lo que se logra un efecto positivo en la toma de decisiones sobre sus hábitos y estilos de vida saludable y, como consecuencia, en el control de la enfermedad y sus complicaciones.6
Estos planteamientos dieron la pauta para diseñar e implementar una intervención educativa basada en una metodología participativa en la que se pretendió fortalecer los conocimientos de las personas y probar una estrategia educativa que promoviera la apropiación de conocimientos.
Este estudio tuvo como objetivo determinar el efecto de una intervención educativa basada en una metodología participativa para incrementar el nivel de conocimientos y los hábitos de cuidado de los pacientes diabéticos de debut.
MÉTODOS
La presente investigación prospectiva y aplicada, con un diseño cuasi-experimental, se desarrolló con pacientes diabéticos que debutaron en el período de diciembre del año 2016 hasta octubre del año 2018, y que fueron atendidos en la Consulta de Angiología y Cirugía Vascular en el área de salud del Policlínico Docente “XX Aniversario” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara.
La muestra quedó conformada por 93 pacientes diabéticos que cumplieron con los criterios de inclusión:
Pacientes que desearon participar (consentimiento informado)
Pacientes sin afectación cognitiva
Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de debut.
A través de la revisión de la historia clínica individual se recogieron datos generales que permitieron caracterizar el perfil del paciente a través de las variables sexo, edad y tipo de diabetes.
Fueron clasificados según su sexo genérico en femenino y masculino y los grupos etarios se dividieron en cuatro categorías llamamos grupos bio-funcionales porque cada una refleja claramente cada segmento del desarrollo de la vida.
Los pacientes respondieron un cuestionario que exploraba sus conocimientos en relación con la diabetes mellitus y su concepto, la dieta, el ejercicio físico, el tratamiento médico, las complicaciones agudas y crónicas, las técnicas de autocontrol y los cuidados generales y de los pies que permitió evaluar el nivel de conocimientos de los pacientes antes de la investigación; al finalizar la intervención se aplicó nuevamente este cuestionario para evaluar el nivel de conocimiento adquirido.
La obesidad se consideró en el paciente con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 (se calcula por la fórmula: peso en Kg/talla en m2).
El nivel de conocimientos se consideró en tres categorías: alto, adecuado y bajo, según las respuestas correctas. Cada tema se exploraba a través de tres preguntas, a cada pregunta se le dio un valor de cinco puntos si contestaba correctamente, de lo contrario obtenía cero puntos, y luego se sumaron todas las calificaciones y se dividió por el total de preguntas en cada tema. El paciente alcanzó la categoría de alto nivel si obtuvo una calificación de cinco puntos en todos los temas, adecuado si obtuvo hasta un 50% de respuestas con cinco puntos y bajo en menos del 49% de respuestas con cinco puntos.
Se realizaron ocho determinaciones de glucosa en sangre después de 10 horas de ayuno a cada paciente con una frecuencia semanal y se consideró:
Control metabólico bueno: glucemia en ayunas entre 3,9-6,7mmol/l en las ocho determinaciones
Control metabólico aceptable: glucemia en ayunas entre 8,8-11,1mmol/l entre cinco y siete determinaciones
Control metabólico malo: glucemia en ayunas más de 11,2mmol/l en menos de cuatro determinaciones.
Para evaluar la adhesión al tratamiento se considera si el paciente se ocupaba o no de su dieta, de realizar ejercicios, de realizarse glucemias con su glucómetro, de cuidar de sus pies, de sus cifras de glucemia y de cumplir con el tratamiento.
La muestra se agrupó al tener en cuenta los consultorios médicos a los que pertenecían los pacientes para facilitar la ejecución del programa en la comunidad, la participación del médico y la enfermera de la familia y la accesibilidad para el paciente para su asistencia a las actividades. Se acordó el horario, las sesiones tuvieron una duración dos horas y una frecuencia quincenal, con un total de siete actividades, por lo que la intervención se ejecutó en 14 semanas.
La evaluación de la eficacia de la intervención se realizó de manera continua a través de la hoja de evaluación que reflejaba el cumplimiento de las diferentes metas educativas y al realizar comparaciones antes y después de indicadores de impacto como el nivel de conocimientos, la valoración ponderal, el control metabólico y la adhesión al tratamiento.
Se confeccionó una base de datos en el sistema gestor DBASE III para el procesamiento estadístico. Se utilizaron técnicas descriptivas como frecuencias absolutas y por cientos, la prueba de Stuart Maxwell para comparaciones antes y después de aplicado el programa de intervención para las variables, el nivel de conocimientos, la valoración ponderal y el control metabólico y la prueba de Mc. Nemar Bowker para la variable adhesión al tratamiento. Se consideró que existía significación estadística si p menor de 0,05. Los resultados se registraron en tablas.
RESULTADOS
Se presentan los resultados de una de las pocas iniciativas estructuradas evaluadas dirigida a la atención y a la educación de pacientes con diabetes en un momento de la enfermedad que puede determinar su evolución futura. Su implantación clínica y la metodología educativa empleada están respaldadas por estudios previos de alta evidencia.
En el estudio realizado el 73,12% de los pacientes fueron del sexo femenino y el 26,88% del masculino; en relación al grupo de edades predominó el de 40 a 50 años (61,29%), seguido del grupo de 51 a 60 (39,71%). El 87,1% de los pacientes estaban dispensarizados en el grupo de diabetes mellitus tipo 2 y el 12,9% como tipo 1.
En la Tabla 1 se muestra la comparación del nivel de conocimientos antes y después de la intervención sobre aspectos esenciales que deben saber los pacientes para mantener un buen control metabólico de su enfermedad. El nivel de conocimientos era insuficiente en el 75,3% de los pacientes, después de la intervención se logró un alto nivel de conocimientos en el 55,9% y uno adecuado en el 38,7%; se redujeron a un 5,4% los pacientes con un bajo nivel. La diferencia fue estadísticamente significativa.
La valoración ponderal de los pacientes antes y después aparece en la Tabla 2: el 59,2% de los pacientes eran normopeso y el 20,4% bajo peso y sobrepeso; se logró que un 78,5% de los pacientes ocuparan la categoría normopeso, además se logró reducir el sobrepeso a un 7,5% y el bajo peso a un 14,4%. La diferencia fue estadísticamente significativa.
El análisis del control metabólico se efectuó a través de glucemias en ayunas (Tabla 3) antes de la intervención. El 60% de los pacientes poseían un mal control metabólico, lo que fue modificado posteriormente: el 67,7% estaba en la categoría de buen control y el 19,4% en aceptable; se lograron reducir a un 12,9% los pacientes en categoría de mal control. La diferencia fue estadísticamente significativa.
La Tabla 4 muestra que el 36,6% de los diabéticos no cumplían con la dieta y que después el 74% se ocupaba adecuadamente de su alimentación. Una nutrición equilibrada, con el correcto aporte de nutrientes, permite alcanzar un adecuado control de la enfermedad.
Solo el 28% de los pacientes realizaban ejercicios físicos, se incorporaron a esa práctica el 80,6%, en el círculo de abuelos como vía fundamental. La práctica de ejercicios moderados, realizados de forma regular y mantenida, incrementa el gasto de calorías, lo que proporciona beneficios en el control de la tensión arterial, la obesidad y la diabetes.
El autocontrol permite hacer modificaciones en el ajuste de la dosis. El 38,7% de los pacientes realizaban el autocontrol y el 24,7% se ocupaba de sus cifras de glucemia; se logró que el 78% realizara el autocontrol con el glucómetro y que el 83,9% se ocuparan de sus cifras de glucemia.
Se apreció que el 24,7% de los pacientes no realizaban el autoexamen de sus pies y al concluir el estudio el 87,1% lo hacían de forma regular. En la prevención del síndrome del pie diabético juega un papel importante el cuidado de los pies: una buena limpieza y nutrición de la piel, profilaxis de infecciones y evitar cualquier lesión traumática.
El 75,7% de los pacientes controlados con medicamentos se los administraban regularmente, al finalizar el 89,2% cumplía adecuadamente su tratamiento. La diferencia fue estadísticamente significativa.
DISCUSIÓN
La promoción y la educación en salud constituyen pilares fundamentales dentro del proceso de atención integral.
En este estudio predominaron el sexo femenino y el grupo de edades de 51 a 60 años, iguales resultados informaron Pérez Rodríguez y colaboradores6 (88,3% de mujeres y 11,7% de hombres), Pereira Despaigne y colaboradores12 (en su estudio el sexo femenino predominó y las edades comprendidas entre 51 y 65 años fueron las representativas), Damas Casani y colaboradores3 (74% de féminas), Álvarez Seija5 (58% de mujeres), Angulo Quintana y colaboradores13 (76,92% del sexo femenino y la edad promedio de 55 años), Donayre Atúnca y colaboradores14 (un 57,3% de mujeres y el promedio de edad de 53,9 años) y De Goes Oliveira y colaboradores15 (su grupo muestral fue caracterizado por individuos del sexo femenino y predominó el grupo de edades entre 43 y 65 años).
Pérez Manchón y colaboradores16 difieren de estos resultados porque encontraron un mayor número de hombres (57,4%). Similar resultado informaron Colungo y colaboradores,9 con un 55% de hombres y una edad media de 65 años.
La evidencia científica ha demostrado que los programas de educación terapéutica con intervención grupal fomentan el empoderamiento del paciente y tienen más probabilidades de modificar positivamente los comportamientos de salud de las personas, objetivo último de la educación.
Huisacayna y colaboradores,4 al evaluar la efectividad del programa educativo, encontraron, antes, que el nivel de conocimiento era bajo, tanto en el grupo control (37,6%) como en el grupo experimental (30,4%) y después, que en el grupo experimental alcanzó un buen nivel de conocimiento (71,6%) y que en el grupo control fue bajo (37,6%).
Molina y colaboradores10 refieren que los pacientes carecían de educación diabetológica, de conocimientos y de habilidades en pie diabético.
Pereira Despaigne y colaboradores12 en su investigación notificaron que los pacientes carecían de conocimientos y habilidades. Solo fueron referidos conocimientos sobre la dieta en 23 pacientes (52,3%) y el corte de uñas en 16 (36,4%).
Pérez Rodríguez y colaboradores6 hacen referencia a que el 58,4% de sus pacientes tenían conocimientos sobre el cuidado de los pies. Al establecer el nivel de conocimientos se identificó que en la pre-prueba se ubicó el más alto por ciento en el nivel de conocimientos “bueno” (55,8%), mientras que en las pruebas posteriores 1 y 2 los más altos por cientos se ubicaron en el nivel de conocimientos “muy bueno” (84,4 y 89,6%, respectivamente).
Angulo Quintana y colaboradores,13 al contrastar la información de los pacientes entre el antes y el después de la intervención educativa sobre alimentación y nutrición, evidenciaron que el 35% de la muestra no poseía información ni conocimientos en relación a muchos tópicos del tema en estudio.
Donayre Atúncar14 en su estudio encontró un nivel de conocimiento adecuado, con un valor de 67,3% respecto a un 32,7% de respuestas inadecuadas.
Pinilla y colaboradores17 notificaron que las actividades de prevención para el pie diabético realizadas por los médicos resultaron precarias puesto que el 59,5% de los pacientes informaron no haber recibido instrucciones sobre el autocuidado del pie, únicamente el 40,5% (106) afirmó haber recibido instrucciones.
En los estudios realizados predominaron niveles bajos de conocimientos de la enfermedad en todos los pacientes, aunque los adheridos al tratamiento mostraron niveles de conocimientos medios ligeramente superiores a los no adheridos.18,19
En un estudio para evaluar la efectividad del Programa “Vida dulce y sana”20 el 96,3% de los pacientes que conformaron el grupo experimental antes del programa presentó un nivel de conocimientos bajo sobre el autocuidado y el 3,7% un nivel regular; después de la aplicación del programa el 51,9% presentó un nivel de conocimientos regular, el 37% bajo y el 11,1% bueno.
El conocimiento demostrado por parte de la mayoría de los participantes (83%) es deficiente y los promedios generales obtenidos apenas sobrepasan la mitad de las preguntas adecuadamente respondidas.21
El sobrepeso y la obesidad son los factores de riesgo más importantes para la diabetes mellitus tipo 2. En los Estados Unidos la prevalencia de la obesidad supera el 30%, en Perú el 35,5% de las personas entre 15 y más años tienen sobrepeso y la obesidad está presente en el 18,3%.22
Otros autores observaron una reducción moderada pero significativa del peso y de la cintura (ambas p<0,001) al finalizar el modelo educativo en sus pacientes.9 Pérez Manchón y colaboradores16 encontraron una mayor presencia de la obesidad abdominal en el 71,3% de sus pacientes.
Damas-Casani y colaboradores3 informaron que el 38,8% de los pacientes tenía buen control metabólico y el 25% tenía peso adecuado según IMC.
En otra investigación la mayoría de los pacientes se encontraban con sobrepeso u obesidad (69,8%), IMC con una media de 28,7kg/m2 de superficie corporal.5
Pérez Montero y colaboradores,23 al cuantificar el índice de masa corporal, identificaron que las mujeres presentaron un IMC mayor de 30 en el 11% (17) en relación con el 15% (16) de los hombres. Al analizar el comportamiento de al menos 30 minutos de actividad física se identificó que el 62% (160) si realizan actividad física diaria.
Fernández y colaboradores24 demostraron que a menor nivel educativo peor control glicémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Pereira Despaigne y colaboradores12 en su investigación informaron que de los 44 pacientes ocho presentaron un control metabólico subóptimo (18,2%), 12 regular (27,3%) y los 24 restantes (54,5%) malo; de ellos 13 pertenecían al grupo de estudio (29,5%) y 11 al de control (25%).
La falta de adherencia podría deberse a la falta de hábitos terapéuticos con respecto a su enfermedad. El incumplimiento terapéutico lleva consigo futuras complicaciones, por lo que requiere consistencia y compromiso.25
Si bien la diabetes mellitus tipo 2 se asocia a distintos factores de riesgo, diversos estudios han identificado la actividad física como una estrategia fundamental en su prevención.26 El ejercicio físico contribuye a disminuir el peso corporal y a mejorar la sensibilidad a la insulina, el control metabólico (glucémico y lipídico) y los factores de riesgos cardiovasculares.27,28,29
Existen evidencias de la importancia que tiene el control metabólico en la aparición y la progresión de las complicaciones relacionadas con la DM.30
Una intervención educativa mejoró significativamente el estilo de vida y el grado en conocimientos. Este estudio promovió la cultura de automonitoreo de glucosa, autocuidado y cambios en el estilo de vida.31
Antes del programa educativo el nivel de auto cuidado es inadecuado tanto en el grupo control (29,28%) como en el grupo experimental (30,64%). Después del programa educativo el grupo experimental obtuvo un nivel de auto cuidado adecuado (75,88%) y el grupo control inadecuado (29,28%).20
Afortunadamente el abordaje intensivo de la enfermedad, en particular al inicio, puede prevenir no solo las complicaciones microangiopáticas y macroangiopáticas, sino la incidencia de eventos cardiovasculares, independientemente del grado de control glucémico en fases más avanzadas. La educación terapéutica es un proceso continuo que proporcionan los conocimientos, las habilidades y las capacidades necesarias para el autocuidado de las personas con enfermedades crónicas, en los últimos años se ha promovido la intervención intensiva y multifactorial en el control de la enfermedad desde su diagnóstico como un pilar preventivo básico.
CONCLUSIONES
La intervención educativa basada en la metodología participativa mostró incidir en la disminución del riesgo de pie diabético y fue efectiva en el mejoramiento de los conocimientos, la valoración ponderal, el control metabólico, la adhesión al tratamiento, las conductas y los estilos de vida de los pacientes diabéticos.
