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INTRODUCCIÓN
El carcinoma basocelular (CBC), también llamado carcinoma de células basales o basolioma, es un tumor de malignidad limitada o con poco riesgo de producir metástasis que está localizado en el epitelio cutáneo, que tiene una morfología similar al estrato basal de la epidermis y que produce invasión local con destrucción y daño tisular.1,2 Es, en la actualidad, la neoplasia cutánea más frecuente, sobre todo en pacientes de la raza blanca y que viven en las zonas próximas al ecuador.3
Cada año se diagnostican 10 millones de pacientes con CBC en todo el mundo4. En Cuba, de acuerdo al Anuario Estadístico de Salud, en 2014 el cáncer de piel ocupó el primer lugar para ambos sexos, con mayor incidencia en el masculino (104,3x100,000 habitantes).5
Estudios realizados en diferentes provincias cubanas demuestran que esta enfermedad varía de acuerdo al centro de procedencia de los pacientes y a la localización anatómica de las lesiones. En la Provincia de Matanzas, en el quinquenio 2012-1016, se informaron 2 255 casos, según la Oficina de Estadística de la Dirección Provincial de Salud.6
En la Ciudad de Puerto Padre, de la Provincia de Las Tunas, entre los años 2002 y 2011 se informó que la tasa de incidencia del CBC aumentó de 28 a 65 por 100 mil habitantes7 y, en la Provincia de Artemisa, el 47,1% de los pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Docente “Ciro Redondo García” entre 2000 y 2009 fueron diagnosticados con CBC facial.8
Antes del uso de la técnica dermatoscópica los tumores de piel se diagnosticaban por medio del examen clínico y por biopsia de piel con estudio histopatológico de confirmación, lo que implicaba un mayor margen de error diagnóstico porque se pueden extirpar, innecesariamente, lesiones aparentemente malignas que corresponden a queratosis seborreicas, queratosis actínicas, nevus melanocíticos, verrugas vulgares y lentigos solares, entre otros.
En la actualidad varios estudios que describen la eficacia diagnóstica de esta técnica la consideran como un paso intermedio entre la observación clínica y el estudio histopatológico de una lesión.4,6,9,10
En el año 2005 se creó en Cuba la primera consulta de dermatoscopia en el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, de Ciudad de La Habana; después esta técnica se generalizó a los principales hospitales de la capital y a los hospitales provinciales. Desde hace pocos años se cuenta con un dermatoscopio en la Provincia de Ciego de Ávila, en 2018 se publicaron los primeros resultados y se evidenciaron las características dermatoscópicas de enfermos con CBC y un acercamiento a la utilidad de este procedimiento.11
Corroborar la exactitud del diagnóstico clínico con la dermatoscopia, así como la eficacia diagnóstica frente a la evaluación histológica, es algo necesario en los servicios que comienzan con la utilización y el entrenamiento en esta técnica.
El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia absoluta12 de la dermatoscopia en el diagnóstico del CBC en pacientes atendidos en el Servicio de Dermatología del Hospital Provincial “Dr. Antonio Luaces Iraola” entre 2015 y 2018.
MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico transversal en una población de 120 pacientes mayores de 30 años del área sur de la Provincia de Ciego de Ávila con diagnóstico clínico de CBC que fueron atendidos en la Consulta de Dermatología del Hospital Provincial General Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” de la Provincia de Ciego de Ávila entre 2015 y 2018. Se excluyeron los pacientes que no quisieron participar en el estudio o con lesiones no accesibles al dermatoscopio.
El diagnóstico clínico de las lesiones fue realizado por una residente de la Especialidad de Histología, perteneciente a las Ciencias Básicas Biomédicas, y confirmado por dos Especialistas en Dermatología. Los pacientes que presentaron lesiones con características clínicas consistentes con el diagnóstico de CBC fueron caracterizadas según la forma clínica que presentaban: nódulo ulcerativo, pigmentado, esclerodermiforme o morfeico terebrante, plano o superficial, pagetoide y síndrome del carcinoma basocelular nevoide.
Dos Especialistas en Dermatología con más de 15 años de experiencia profesional y más de cinco en la evaluación dermatoscópica analizaron las imágenes de las lesiones.
Para el diagnóstico dermatoscópico se utilizó el algoritmo propuesto por Menzies y colaboradores13 en el año 2000 que tiene en cuenta, para el diagnóstico de CBC, los siguientes aspectos: ausencia de retículo pigmentado en las células y al menos uno de los cinco criterios positivos definidos (telangiectasias ramificadas, hojas de arce, ruedas de carro, nidos ovoides azul-gris y la aparición o no de ulceración).
La muestra histológica se obtuvo después del examen clínico y dermatoscópico, se extirparon las lesiones en su totalidad y se procesaron con la técnica de inclusión en parafina y teñido con hematoxilina y eosina. El diagnóstico fue realizado siempre por el mismo Especialista en Anatomía Patológica.
Para determinar la eficacia absoluta se realizó la estimación puntual y por intervalos de confianza de 95% de la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN), para lo que se compararon los resultados obtenidos por dermatoscopia con un estándar de oro o un patrón de referencia que fue la evaluación histológica.
Los datos de los pacientes se registraron en una planilla confeccionada al efecto (registro primario) y se resumieron en una tabla de 2x2 a partir del programa EPIDAT 3.1.
Se contó con el consentimiento informado del paciente de forma voluntaria. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética y el Consejo Científico del hospital.
RESULTADOS
Del total de pacientes estudiados el 65% (78) tenían más de 60 años, mientras que el grupo etario menos afectado fue el 31 a 40 años (cinco, 4%) -Tabla 1-.
Hubo un predominio del sexo masculino (83, 69%). Las principales localizaciones de las lesiones incluyeron a la región facial (69%), seguida de la del cuello (21%). En la región del tronco y los miembros superiores también se encontraron lesiones, pero en menor proporción (8% y 3%, respectivamente). Se encontraron 50 pacientes con fototipo II (41%), 37 con fototipo I (31%) y 30 con fototipo III (25%).
Los patrones clínicos que predominaron fueron el CBC pigmentado (71, 59%), seguido de la variante nódulo ulcerativa (35, 29%), el CBC plano o superficial (13, 11%) y el síndrome del CBC nevoide que estuvo presente en un paciente (1%).
La Figura 1 muestra que la mayoría de los pacientes presentó un patrón histopatológico de tipo sólido quístico (81, 67%) y que el fibrosante se presentó solo en un caso (0,8%).
Las características o los patrones dermatoscópicos más frecuentes fueron las telangiectasias ramificadas (53, 44,2%) y la ausencia de retículo pigmentado (41, 34,2%) -Tabla 2-.
Tabla 2 Distribución de los pacientes de acuerdo a las características dermatoscópicas de las lesiones
Los diagnósticos dermatoscópicos e histopatológicos en los pacientes estudiados fueron coincidentes en 117 resultados positivos de los 119 diagnosticados por la prueba de referencia y en uno negativo (Tabla 3).
DISCUSIÓN
El aumento del número de pacientes a medida que avanza la edad, como se presenta en este trabajo, se corresponde con lo descrito para los pacientes con CBC,8,9,14,15 lo que parece deberse a que a mayor edad existe mayor tiempo de exposición a las radiaciones ultra violeta (RUV).9,15 Es importante considerar en la génesis del CBC tanto la exposición solar intensa esporádica como la exposición solar continua y regular. Además de la exposición a las RUV factores del huésped, como la tendencia a quemarse con el sol o la pobre capacidad de bronceado, también han sido asociados a mayor riesgo de CBC.1,2,3,14,15
En la aparición de CBC en pacientes entre 30 y 40 años debe tenerse en cuenta a las RUV acumuladas durante la infancia temprana y la adolescencia, así como en las lesiones por quemaduras de sol que pueden presentarse en la infancia.3,14,15
El predominio del sexo masculino en este estudio coincide con los estudios revisados debido a que los hombres, por lo general, realizan, desde edades tempranas de la vida y con mayor frecuencia que las mujeres, juegos al aire libre y ocupaciones sin cuidados en la piel.1,4,8,11,14
Existe un aumento del riesgo de cáncer en poblaciones blancas, en los individuos con similares fototipos de piel a los encontrados en este estudio, debido a la relación existente entre el fototipo de piel y la vulnerabilidad hacia las RUV.1,2,8,11,14,15
El CBC pigmentado y el nódulo ulcerativo constituyen los patrones clínicos más frecuentes aunque, por lo general, es el nodular el de mayor frecuencia.8,9,15,16 En cuanto al CBC plano la frecuencia encontrada es similar con lo que muestran otros estudios.9,10,11
Los patrones histopatológicos que con mayor frecuencia se encontraron en el estudio coinciden con los informes publicados en Ecuador,9 Perú17 y Cuba.11 Por otra parte, como criterio básico para el diagnóstico dermatoscópico del CBC, debe estar ausente el retículo pigmentado, que es un criterio de lesión melanocítica, aunque puede observarse de forma excepcional.10,18 La presencia de telangiectasias ramificadas es otro criterio que, de acuerdo a la literatura revisada, aparece del 52 al 82% de los CBC, con una sensibilidad diagnóstica del 96,1% y una especificidad del 90,9%.9 Las estructuras en hojas de arce se encuentran en el 15% de los CBC y tienen una especificidad diagnóstica del 100%.8 Los grandes nidos ovoides de color azul-gris en este estudio se encontraron en el 6,6% de los pacientes; se informa su presencia en el 47% y hasta el 55% de los CBC.9 Las áreas radiadas que se localizan en la periferia de la lesión poseen una especificidad del 100%, pero solo se encuentran en el nueve al 10% de los casos.9,18
Debido a que la frecuencia de aparición de las características dermatoscópicas difiere entre los diferentes subtipos de CBC se plantea que ninguna estructura dermatoscópica es específica para un subtipo histológico de CBC.11
La dermatoscopia aumenta la exactitud de diagnóstico clínico del CBC.9,16,18) Según algunos autores la sensibilidad diagnóstica de la dermatoscopia llega al 93% en observadores experimentados, con una especificidad del 89%.9,11,16 Esta técnica no solo facilita el diagnóstico diferencial, sino que brinda información adicional útil para la determinación de márgenes quirúrgicos y evaluación de la respuesta al tratamiento.6,9,11,18
La eficacia diagnóstica de la dermatoscopia depende, en gran medida, del entrenamiento y de la experiencia de los profesionales que utilizan esta herramienta.4,10 La coincidencia encontrada en este estudio con el examen histopatológico es una prueba de la necesidad de la utilización de la dermatoscopia por especialistas con estas condiciones.
Principal limitación: este estudio muestra la eficacia del diagnóstico del CBC sin tener en cuenta la posible correlación por separado de los patrones dermatoscópicos con las variedades clínicas e histológicas del CBC.
CONCLUSIONES
Las características dermatoscópicas más frecuentes fueron las telangiectasias ramificadas y la ausencia de retículo pigmentado. Los resultados de esta investigación demuestran que con el uso de la dermatoscopia se incrementa la eficacia del diagnóstico del CBC si se realiza con especialistas entrenados en la técnica y con experiencia en su uso, por lo que constituye un procedimiento necesario en la práctica dermatológica diaria y un complemento insustituible del examen clínico.
