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INTRODUCCIÓN
Diferentes estudios revelan que la población mayor de 60 años requiere, cada vez con mayor frecuencia, procedimientos quirúrgicos y que en ellos las presentaciones clínicas de las diferentes enfermedades responsables de un abdomen agudo son atípicas; muchas veces el deterioro funcional o cognitivo son el primer signo de síntomas de este tipo.1,2,3,4
El abdomen agudo se define como la situación crítica con síntomas abdominales graves que requiere un tratamiento médico o quirúrgico urgente.5
Para los pacientes de más de 60 años los diagnósticos de abdomen agudo cambian significativamente. En la mayoría de los casos está dado por cuatro causas: enfermedad bilio-pancreática, oclusión intestinal, hernia complicada de la pared abdominal y enfermedad ulcerosa péptica. Estas enfermedades suelen tener presentaciones atípicas, por lo que el diagnóstico es más complejo y tardío, lo que aumenta las complicaciones y la mortalidad.
El grupo de urgencias abdominales es extenso, por lo que es de utilidad, una vez examinado el paciente y realizado un exhaustivo interrogatorio, poder establecer los diagnósticos diferenciales de acuerdo al mecanismo fisiopatológico subyacente en inflamatorias, obstructivas, vasculares y otras, para favorecer el proceso diagnóstico y terapéutico.6,7,8
Los ancianos están en alto riesgo de morbilidad y mortalidad cuando son tratados por intervenciones quirúrgicas electivas o de urgencia. Esto es consecuencia de la propia intervención o de las condiciones del paciente; son un grupo heterogéneo de la población que amerita una atención individualizada antes de la operación debido a que presenta alteraciones fisiológicas, psicológicas, funcionales y sociales específicas.
Si bien el principal predictor de complicaciones postoperatorias es la severidad de las comorbilidades, los cambios asociados al envejecimiento (como la inmovilización, la reducción del volumen plasmático, la privación sensorial, la reducción de la ingesta calórica y los cambios en la reserva fisiológica) también aumentan el riesgo quirúrgico.9
Villa Clara10es la provincia más envejecida del país, por lo que el aumento de pacientes en edad geriátrica que requerirán de atención médica alcanza un ascenso importante; elementos que hacen necesario conocer la epidemiología y la presentación clínica del abdomen agudo en este grupo etario para poder optimizar, dar un diagnóstico rápido y preciso y disminuir el riesgo de complicaciones, razones que motivaron a realizar este estudio con el objetivo de describir las causas y la evolución del abdomen agudo quirúrgico en el adulto mayor.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo en el Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, de enero de 2017 a diciembre de 2018. La población estuvo constituida por 780 pacientes mayores de 60 años que fueron sometidos a intervención quirúrgica de urgencia por abdomen agudo. Las variables estudiadas fueron la edad, el sexo, la causa de abdomen agudo quirúrgico y las complicaciones postquirúrgicas.
Se usaron como fuentes de datos las historias clínicas de los pacientes. En forma paralela se elaboró un cuestionario de recolección de datos basado en las variables del estudio que fue llenado a partir de las historias clínicas.
Aspectos éticos: por las características del estudio no fue necesario efectuar el consentimiento informado. No se realizaron procedimientos investigativos o terapéuticos fuera de los establecidos o protocolizados en la atención de cada paciente. La identidad de los pacientes fue preservada durante la investigación, con lo que se garantiza la estricta confiabilidad de los datos obtenidos.
Procesamiento de la información y análisis de los resultados: la información fue procesada con el empleo de programas del sistema Windows XP. Se elaboró una base de datos en el programa SPSS versión 15.0. Se emplearon métodos de estadística descriptiva (frecuencias absolutas, relativas y por cientos).
RESULTADOS
La Tabla 1 muestra la distribución de pacientes estudiados según las variables edad y sexo. Predominaron el sexo masculino (54,2%) y el grupo comprendido entre los 60 y los 70 años (56,7%).
En cuanto a la distribución de la población según las causas del abdomen agudo quirúrgico en esta serie el 34,7% de los adultos mayores intervenidos de urgencia presentaron hernias complicadas y el 27,2% oclusión intestinal (Figura 1).
La distribución de la población con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico según la edad aparece en la Tabla 2. El 10,4% de los mayores de 90 años presentó colecistitis aguda, el 29,7% de los adultos mayores con edades comprendidas entre 81 a 90 años fueron intervenidos por una oclusión intestinal y el 94,1% de los operados de apendicitis aguda tenían entre 60 y 70 años.
No presentaron complicaciones quirúrgicas 635 pacientes (81,4%); en 72 (9,2%) se produjeron la infección del sitio quirúrgico, la dehiscencia de suturas, la peritonitis y las reintervenciones. Las complicaciones clínicas fueron del 9,3% y resaltaron las complicaciones respiratorias (neumonías en su mayoría y, con menor frecuencia, el edema pulmonar perioperatorio y el síndrome de distrés respiratorio agudo). En la población estudiada fallecieron once ancianos, para una mortalidad de 1,4% (Figura 2).
DISCUSIÓN
En la actualidad el envejecimiento de la población asociado a la cobertura de prestaciones médicas, a la presencia de herramientas diagnósticas y al tratamiento multidisciplinario en el adulto mayor han generado un escenario en el que el diagnóstico y el tratamiento del abdomen agudo quirúrgico puede ser factible en pacientes añosos.9,11
Décadas atrás la cirugía mayor en pacientes de más de 60 años era un evento esporádico11 pero hoy, con los cambios demográficos y los avances médicos, resulta una realidad más cotidiana y se extiende, incluso, a mayores de 80 años, como se ejemplifica en los hallazgos del presente estudio, en el que se observó una preponderancia del sexo masculino sobre el femenino y del grupo de edad comprendido entre los 60 y los 70 años; el paciente de mayor edad tenía 102 años. Estos resultados coinciden con los de Gómez y colaboradores6 que determinaron que el 51,8% de los pacientes estudiados eran hombres; sin embargo, Nieves y colaboradores11y Pinto12 informaron una mayor incidencia del sexo femenino en sus estudios.
El envejecimiento se acompaña de una reducción de la tolerancia al estrés fisiológico, lo que contribuye a una mayor vulnerabilidad a enfermedades críticas en la vejez. El anciano se caracteriza por la presencia de grandes síndromes de etiología multifactorial y presentación atípica, de ahí la importancia de hacer una buena valoración para poder establecer un diagnóstico y un tratamiento oportunos.6
La enfermedad que más frecuentemente se operó de urgencia en el presente estudio fueron las hernias complicadas de la pared abdominal; estos resultados son similares a los de Morera y colaboradores7 y Alonso13 y difieren de los de Ukkonen y colaboradores14 en una serie de 456 pacientes mayores de 65 años intervenidos de urgencia, en la que un 32,3% de la población fue intervenida de colecistolitiasis, que fue la intervención más frecuente.
Los autores consideran que los resultados obtenidos evidencian la necesidad de implementar nuevas estrategias desde el enfoque de la atención primaria de salud, dirigidas a detectar en el anciano, a través del examen sistemático de las regiones inguinales esta afección, aún en ausencia de síntomas referidos.
En el estudio que se presenta el mayor porciento de colecistitis aguda apareció en los mayores de 90 años; los autores consideran que es atribuible a que en la medida que aumenta la edad aumenta el riesgo de formación de litos y, con ello, las complicaciones.
Dentro de las cuatro causas más relevantes de abdomen agudo quirúrgico en el adulto mayor en esta investigación se destacan los relacionados con la enfermedad de la pared abdominal y la colecistitis. Se considera de mucha importancia porque en ambos casos se trata de condiciones que, generalmente, son conocidas y acompañan al paciente hasta edades avanzadas, en las que su tratamiento de urgencia se asocia a unas más elevadas morbilidad y mortalidad que las observadas en población de edad menor o de edad similar, pero en condiciones de resolución electiva.
La apendicitis aguda, si bien no se cuenta entre las causas más frecuentes de abdomen agudo quirúrgico en el adulto mayor, es una enfermedad que se asocia a unas elevadas morbilidad y mortalidad;11,12 en esta investigación el mayor grupo de enfermos está entre los 60 y los 69 años y disminuye luego la frecuencia. Existe una relación inversamente proporcional entre la edad y la aparición de la enfermedad, tendencia que comienza a manifestarse desde la cuarta década de la vida y se mantiene en lo adelante.
Son múltiples los cambios fisiológicos en los ancianos que determinan una disminución de la reserva funcional y una mayor probabilidad de eventos adversos posteriores a la intervención quirúrgica (se destacan las complicaciones cardiovasculares y respiratorias).15,16 Del total de pacientes estudiados (780) solo 72 pacientes presentaron complicaciones quirúrgicas, la más frecuente fue la infección del sitio quirúrgico. Las infecciones postquirúrgicas son el enemigo invisible que acecha al enfermo operado. De ahí que la profundización en los disímiles aspectos cognoscitivos sobre la infección del sitio quirúrgico en el anciano podría contribuir a su prevención y su diagnóstico precoz, así como al tratamiento oportuno y adecuado.17
Entre las causas de abdomen agudo quirúrgico y el surgimiento de las complicaciones, la trombosis intestino mesentérica y las úlceras pépticas perforadas fueron las que más muertes informaron. Se reconoce que la trombosis mesentérica es una enfermedad de difícil diagnóstico clínico, de gran gravedad y mal pronóstico, con una mortalidad mayor del 50%.18
Con relación a los eventos adversos postoperatorios la mortalidad quirúrgica del presente estudio es similar a la informada en series internacionales. El metaanálisis de Loozen y colaboradores19 describe una mortalidad quirúrgica entre un uno y un 5%.
La mayoría de los pacientes no presentaron complicaciones postoperatoria, lo que también se ha notificado recientemente en estudios multivariados de intervenciones de urgencia.14
Diversos autores han demostrado los éxitos de la cirugía geriátrica debido a una mejor preparación preoperatoria de los enfermos, a los avances en Anestesia y Reanimación, a una mayor experiencia en las diversas opciones y técnicas quirúrgicas y al mayor control de las complicaciones postoperatorias.4,5,6,7 Consecuentemente, para el manejo de cualquier enfermedad quirúrgica en el adulto mayor, se deben tener en cuenta consideraciones especiales.13,14,15
Estos resultados responden a la estrategia de diagnóstico que se implementa en el Servicio de Cirugía General y que se basa en detectar qué pacientes precisarán especial atención, evaluando no solo la edad sino también la denominada reserva fisiológica o el estado funcional que, junto al tratamiento multidisciplinario, han contribuido a disminuir la morbilidad y la mortalidad en ancianos con abdomen agudo quirúrgico. Otro argumento potencial radica en la vasta experiencia de los Especialistas en Cirugía del centro estudiado.
Este estudio tiene la limitante de que los datos obtenidos fueron solo los expuestos en las historias clínicas, no se tuvo la posibilidad de buscar datos de forma predeterminada. Los autores solo se limitaron a describir el comportamiento del fenómeno estudiado según los datos recogidos.
El alcance de la investigación está en consonancia con el incremento, en las últimas dos décadas, del número de adultos mayores que requieren un procedimiento quirúrgico en comparación con la población general.
CONCLUSIONES
Las principales causas de abdomen agudo quirúrgico en el paciente adulto mayor fueron la hernia de la pared abdominal complicada, la apendicitis aguda, la oclusión intestinal y la colecistitis aguda. Se presentaron bajas tasa de complicaciones y de mortalidad. El control del abdomen agudo quirúrgico depende de la evaluación cuidadosa del cuadro agudo y de la corrección electiva de las enfermedades abdominales conocidas.
