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INTRODUCCIÓN
Entre las responsabilidades principales del Especialista en Anestesiología hacia el paciente se encuentran proporcionarle una ventilación adecuada y mantener una vía respiratoria funcional intacta.1 Durante la anestesia quedan abolidos o inhibidos los mecanismos de compensación respiratorios del enfermo y es deber del Especialista mantener permeables las vías respiratorias y la ventilación espontánea o efectuar ventilación controlada a través de mascarillas, tubos endotraqueales, sistemas anestésicos y respiradores.
En ocasiones se encuentran dificultades en el momento de realizar la intubación a un paciente, esta situación se denomina intubación difícil o vía respiratoria anatómicamente difícil (VRAD) y es la experiencia más negativa a la que se enfrenta un Especialista en Anestesiología porque al resultar difícil o imposible mantener permeable la vía respiratoria, la vida del enfermo se ve comprometida.2,3
El abordaje de la vía respiratoria tiene importancia dentro de los cuidados que involucran la práctica del Especialista en Anestesiología. La frecuencia de intubación difícil en la población quirúrgica varía ampliamente y es causa de aumento de la morbilidad y la mortalidad.4,5 En 1990 Robert Caplan publicó un análisis realizado sobre las demandas judiciales en contra de los Especialistas en Anestesiología por accidentes respiratorios y, desde entonces, su trabajo ha sido citado en casi todas las publicaciones sobre intubación difícil.6,7
Aproximadamente el 33% de los casos médico-legales de mala práctica en los Estados Unidos de Norteamérica están relacionados con complicaciones en el abordaje de la vía respiratoria y, de estas, el 85% culmina en traumatismo bucofaríngeo o dental, lesión laríngea, daño neurológico e, incluso, la muerte. Estos accidentes, evitables en un alto por ciento, provocaron el pago de unas elevadas indemnizaciones.8 Identificar de forma anticipada la vía respiratoria que será de difícil abordaje es un paso importante para asegurar el control de la situación y aumentar la seguridad del paciente que requiera asistencia básica o especializada. Según Brindley9 y Riveros10 se puede deducir que la laringoscopia difícil es un hecho poco común, ocurre en un dos y hasta un 8% de las ocasiones en las que la dificultad para intubar tiene una incidencia algo menor, entre el 1,5 y el 4% de las veces; el fracaso de la intubación se produce alrededor de 3/1 000 y su imposibilidad y la de la ventilación de 1-3/10 000.
La VRAD no anticipada es un problema al que se enfrentan todos los Especialistas en Anestesiología, por lo que desde hace algunos años se ha enfatizado en su estudio y su investigación para buscar la mayor utilidad clínica posible, sobre todo basados en la predicción y la evaluación tempranas encaminadas a prever este problema y a enfrentarlo adecuadamente. Los sistemas disponibles de predicción no son eficaces por si solos, por lo que los últimos trabajos publicados tienden a utilizar dos o más de estas pruebas para obtener información precisa.11-13
Esta investigación tiene el objetivo de determinar la sensibilidad y la especificidad de las diferentes pruebas para vía respiratoria anatómicamente difícil.
MÉTODOS
Tipo de estudio: se realizó una investigación descriptiva, transversal y prospectiva, con métodos cuanti-cualitativos, relacionada con el valor predictivo de las pruebas para la vía respiratoria difícil en el Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período comprendido entre febrero de 2018 a febrero de 2019.
Universo: se consideró como universo de trabajo los 10 210 pacientes que fueron intervenidos en cirugía electiva o de urgencia con anestesia general endotraqueal. La muestra quedó conformada por 3520 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión propuestos.
Tipo de muestreo: no probabilístico consecutivo.
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 19 años
Pacientes que se operaron con anestesia general endotraqueal
Pacientes que dieron su consentimiento para integrar el estudio.
Criterios de exclusión:
Las pruebas predictivas de (VRAD) empleadas en el preoperatorio inmediato fueron: movimiento de la articulación atlanto-occipital, distancia interdental, escala de Mallampati, protrusión mandibular, distancia tiromentoniana y esternomentoniana; todas fueron realizadas por parte de personal especializado. Se recogieron antecedentes de vía respiratoria difícil en intervenciones anteriores y la presencia al examen físico y la anamnesis de signos de obstrucción de vía aérea superior (disnea, disfonía, disfagia y estridor).
Después de la inducción anestésica se definió si la ventilación con máscara fue fácil o difícil de acuerdo a los criterios propuestos por la Asociación Americana de Anestesia (ASA).
Una vez alcanzadas las características clínicas de un plano de intubación adecuado se realizó la laringoscopia directa. Se consideró intubación endotraqueal difícil la que requirió más de tres intentos bajo laringoscopia convencional y la utilización de técnicas alternativas (estiletes, maniobra de BURP, intubación en ventilación espontanea, dispositivos supraglóticos, acceso quirúrgico) -o ambas-.
Variables del modelo de recogida de datos: la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), los signos de obstrucción de vía aérea superior, el antecedente de vía respiratoria difícil, la ventilación difícil con máscara, la escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young, la distancia esternomentoniana, la escala de Patil-Aldreti o la distancia tiromentoniana, la distancia interdental, la extensión de la articulación atlanto-occipital, la protrusión mandibular y el grado de dificultad de la intubación endotraqueal (fácil o difícil).
Métodos empleados: en la realización de este estudio se utilizaron métodos teóricos, empíricos y matemáticos.
Procesamiento estadístico
Los datos fueron registrados en un libro de Microsoft Excel y posteriormente se procesaron mediante el software estadístico SPSS versión 15.0. La información resultante fue presentada en tablas en las que se muestran frecuencias absolutas, porcientos. La clasificación de los resultados de cada prueba en verdadero positivo, falso positivo, verdadero negativo y falso negativo se realizó teniendo en cuenta los puntos de corte definidos para cada prueba.
Se utilizaron las siguientes pruebas estadísticas:
Chi cuadrado, para verificar asociaciones entre variables
Significación de Monte Carlo, para resultados exactos cuando los datos no cumplían los supuestos subyacentes necesarios para obtener resultados fiables con el empleo del método asintótico típico.
Los resultados se interpretaron según el valor de la significación dela prueba (p): Si p<0,05: asociación significativa entre las categorías de las variables
V de Cramer para medir fortaleza de relación entre dos variables.
Para el cálculo de los indicadores de eficacia se estableció como criterio de referencia el hecho de que la intubación endotraqueal resultara o no difícil.
Para calcular indicadores de eficacia se estableció, como criterio de referencia, el hecho de que la intubación resultara o no difícil; para cada una de las pruebas se determinaron los siguientes valores:
Verdaderos positivos: pacientes con intubación difícil y resultado positivo de la prueba
Falsos positivos: pacientes sin intubación difícil con resultado positivo de la prueba
Verdaderos negativos: pacientes sin intubación difícil y resultado negativo de la prueba
Falsos negativos: pacientes con intubación difícil y resultado negativo de la prueba
Sensibilidad: cociente resultante del número de verdaderos positivos entre el número de pacientes con intubación difícil. Indica la capacidad de la prueba para pronosticar una intubación difícil
Especificidad: cociente resultante del número de verdaderos negativos entre el número de pacientes sin intubación difícil. Indica la capacidad que tiene la prueba de pronosticar una intubación no difícil
Valor predictivo positivo: cociente resultante del número de verdaderos positivos entre el número de pacientes con resultado positivo de la prueba. Indica la probabilidad de que los pacientes con una prueba positiva tengan realmente una intubación difícil
Valor predictivo negativo: cociente resultante del número de verdaderos negativos entre el número de pacientes con resultado negativo de la prueba. Indica la probabilidad de que los pacientes con una prueba negativa no tengan realmente una intubación difícil.
Consideraciones bioéticas
Toda la información relacionada con los pacientes y los resultados obtenidos fueron tratados confidencialmente y atendidos solo por el personal especializado que participó en la investigación. Se siguieron los principios éticos que regulan la investigación científica de acuerdo a la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
La distribución de las variables IMC, obstrucción de la vía respiratoria superior, ventilación difícil con máscara y antecedentes de VRAD en relación al grado de dificultad de la intubación endotraqueal aparece en la Tabla 1. De un total de 3520 pacientes estudiados solamente 35 tenían una vía respiratoria difícil, lo que representó el 1%.
Tabla 1 Distribución de las variables estado nutricional, obstrucción de la vía aérea superior, ventilación difícil con máscara y antecedentes de vía aérea difícil
En relación al estado nutricional, representado por el índice de masa corporal, se obtuvo que el grado de dificultad para intubar la tráquea se incrementó proporcionalmente con el aumento de este índice, que reveló un 3,8% para los obesos; se demuestran diferencias estadísticas significativas (p=0,024). De los pacientes que presentaron signos de obstrucción de la vía aérea superior (222, 6,3%) 12 (5,4%) tuvieron una intubación endotraqueal difícil y solo el 0,7% no presentaron ese signo, tuvieron una VRAD, las diferencias fueron significativas (χ²=46,82; p=0,000). De los 65 pacientes con dificultad en la ventilación con máscara se encontraron nueve (13,8%) con vía respiratoria difícil, mientras que 26 (0,8%) no presentaron esta condición. Esta asociación mostró una diferencia significativa (χ²=111,11; p=0,000).
Manifestaron antecedentes de VRAD 11 pacientes, en cuatro (36,4%) se confirmó esta condición. En los 3509 que no declararon este antecedente 31 (0,9%) exhibieron VRAD, lo que demostró diferencias significativas (χ²=140,22; p=0,000).
La Tabla 2 representa la relación entre el grado de dificultad de la intubación endotraqueal y la prueba de Mallampati modificada por Samsoon y Young. La dificultad para intubar la tráquea se incrementó en la medida que se incrementaba la clase: de los 17 pacientes en la clase IV seis (35,3%) presentaron intubación difícil. Se constataron diferencias significativas entre los porcientos de intubación difícil en cada clase (χ²=314,19; p=0,000).
Tabla 2 Grado de dificultad de la intubación endotraqueal según la prueba de Mallampati modificada por Samsoon y Young
χ²=314,19; p=0,000; V de Cramer 0,299
En relación a la distribución de los pacientes según el grado de dificultad de la intubación endotraqueal y la distancia tiromentoniana se observa que el grado de dificultad para la clase I fue de 0,9%, para la clase II de 12,5% y para la clase III de 25%; hubo diferencias significativas entre los porcientos de intubación difícil de cada clase (χ²=92,41; p=0,000). En cuanto al grado de dificultad de la intubación endotraqueal según la distancia esternomentoniana se advierte que el 99,5% de los pacientes se encontraron en la clase I y solamente un 0,9% resultó difícil de intubar. En la clase II se hallaron 10 enfermos y tres presentaron VRAD, lo que representó el 30%, mientras que ninguno de los seis pacientes ubicados en la clase III presentaron VRAD. El valor encontrado entre los pacientes de la clase II respecto a los de las clases I Y III resultó significativo (χ²=85,76; p=0,000) -Tabla 3-.
Tabla 3 Grado de dificultad de la intubación endotraqueal según la prueba de Patil-Aldreti o las distancias tiromentoniana y esternomentoniana
V de Cramer distancia tiromentoniana 0,162; V de Cramer distancia esternomentoniana 0,156
La distancia interdental y su relación con la dificultad en el abordaje de la vía respiratoria aparecen en la Tabla 4. Los pacientes con clase II y III presentaron porcientos de intubación difícil muy similares, con el 46,7% y 45,5% respectivamente, los que superan ampliamente el 0,7% correspondiente a la clase I; hubo diferencias significativas (χ²=542,7; p=0,000). La vía respiratoria difícil según la protrusión mandibular tuvo un amplio predominio en la clase I (3500, 99,4%), solamente 27 (0,8%) presentaron vía respiratoria difícil. En la clase II se encontraron 18 pacientes, siete (38,9%) mostraron dificultad en el abordaje de su vía respiratoria; en la clase III uno de los dos pacientes encontrados presentó esa condición (50%). Estos resultados demostraron una asociación significativa entre el grado de dificultad de abordar la tráquea y la protrusión mandibular (χ²=313,12; p=0,000).
Tabla 4 Grado de dificultad de la intubación endotraqueal según la distancia interdental y la protrusión mandibular
V de Cramer distancia interdental 0,393; V de Cramer protrusión mandibular 0,298
La Tabla 5 representa el grado de dificultad de la intubación en relación al movimiento de la articulación atlanto-occipital. Llama la atención el hecho de que el 58,8% de los pacientes pertenecientes al grado III y el 100% del grado IV presentaron VRAD. Se identificaron diferencias significativas (χ²=680,48; p=0,000).
Tabla 5 Grado de dificultad de la intubación endotraqueal según el movimiento de la articulación atlanto-occipital
V de Cramer 0,440
Los resultados de las pruebas predictivas de intubación endotraqueal difícil aparecen en la Tabla 6, a partir de ellas se determinaron los indicadores de eficacia para la predicción de la dificultad de la intubación que se muestran en este cuadro estadístico. Aunque la prueba basada en el movimiento de la articulación atlanto-occipital mostró el mayor número de verdaderos negativos (3482) y, por ende, mayor especificidad (99,9%), es la de menor sensibilidad (2,9%). Los valores de la especificidad correspondiente a cada una de las pruebas superan el 99% y no exhiben diferencias notables entre ellos, cómo si sucede con la sensibilidad.
Los valores predictivos de una prueba negativa en cada una de estas superan el 99%. Es un hallazgo notable que estas pruebas sean muy específicas, pero menos sensibles para la predicción de una VRAD; fue también más elevado el valor predictivo negativo que el valor predictivo positivo.
Tabla 6 Sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las pruebas aplicadas
V+: verdadero positivo; F+: falso positivo; V-: verdadero negativo; F-: falso negativo La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos son expresados en %
La distribución de los pacientes según el grado de dificultad de la intubación endotraqueal relacionada con el número de pruebas con resultados positivos encontrados aparece en la Tabla 7. Cuando la cantidad de pruebas con resultados positivos fue cero solo el 0,2% de los pacientes presentó una vía respiratoria difícil, cuando el número de pruebas positivas osciló entre uno y cuatro esta condición fue cumplida por el 28,8% de los enfermos, mientras que con cinco o más resultados positivos el porciento de dificultad a la intubación endotraqueal se elevó al 62,5%. Se demostraron, por la significación de Monte Carlo, diferencias significativas (χ²=955,25; p=0,000).
DISCUSIÓN
Diversos estudios han tratado de encontrar las mejores herramientas clínicas para predecir de manera efectiva la VRAD; sin embargo, su baja prevalencia hace poco probable encontrar herramientas de predicción más precisas. La incidencia global ha sido relatada como de un uno a un 3% en la población general,4,5 lo que se corresponde con los resultados encontrados en la presente investigación, en la que la vía respiratoria difícil se halló solamente en el 1% de la población estudiada.
Varios trabajos revisados sobre el tema asocian a los obesos con una vía respiratoria potencialmente difícil de abordar. La literatura consultada sugiere que el paciente obeso, entre otros problemas, posee una alta vulnerabilidad en el abordaje de la vía respiratoria porque presenta limitación en los movimientos de flexión y extensión del cuello, por la grasa cervicotorácica, porque la apertura de la boca se dificulta por la grasa submentoniana y por la disminución del diámetro de la vía aérea superior, favorecido por el aumento del espesor de las partes blandas, y porque suelen tener una glotis alta y anterior.14
Pérez y colaboradores12 demostraron que la incidencia de intubación difícil en personas obesas (índice de masa corporal >30kg/m2) se incrementa hasta tres veces en comparación con pacientes no obesos, de hecho, los pacientes obesos tienen un 4% más de riesgo de intubación difícil. Esto se corresponde con los datos obtenidos en el presente artículo porque, a pesar de que en este grupo se encontró la minoría de los pacientes que conformó la muestra, si se apreció un aumento de la dificultad en el abordaje de la vía respiratoria.
Al relacionar los pacientes que tenían signos de obstrucción de la vía respiratoria superior con la dificultad de su abordaje se comprobó que es manifiesta, aunque los pacientes con esa condición no fueron tan frecuentes en la población estudiada. En un estudio realizado por la Sociedad Catalana de Anestesiología y Reanimación se analizaron los signos de obstrucción de la vía aérea superior como un indicador de dificultad del paso del aire a través de las estructuras anatómicas de la vía respiratoria y se tomaron como predictores de posible dificultad para el abordaje de la vía aérea.7
La intubación difícil también ocurre, de cuando en cuando, por razones que no son actualmente explicadas ni diagnosticadas por ninguno de los índices disponibles. Desafortunadamente un gran número de episodios han demostrado que el valor predictivo de la prueba de Mallampati modificada por Samsoon y Young es pobre, pues alrededor del 50% de los pacientes que tienen intubación difícil no son reconocidos por esta prueba.15-17 En este estudio se notó un incremento en la dificultad de la intubación a medida que aumentaba la clase en esta prueba; sin embargo, mostró una baja sensibilidad y un bajo valor predictivo positivo, se corroboró la afirmación anterior.
Se ha verificado que la escala de Patil-Aldreti o la distancia tiromentoniana desempeña un papel significativo cuando se hace necesaria la intubación endotraqueal porque la visualización de las cuerdas vocales desde la boca debe seguir una línea recta que se logrará más fácilmente en los pacientes que tengan una distancia tiromentoniana de 6cm o más, además, esta distancia incluye el espacio submandibular, al que será desplazada la lengua con las maniobras de la laringoscopia para ofrecer una visión directa de las cuerdas vocales. Pese a todas las ventajas atribuidas a la prueba este trabajo manifestó que tiene un valor predictivo positivo poco significativo, lo que coincide con la bibliografía consultada.18,19 Otros estudios demuestran valores de especificidad de un 80% y hasta un 93%, pero valores predictivos positivos y negativos similares.20-22
De manera similar ocurre con el resto de las pruebas aplicadas en este artículo, en las que se aprecia que el grado de dificultad aumenta en la medida que el paciente adquiere puntajes más altos con respecto a las clasificaciones de cada una, excepto en el caso de la distancia esternomentoniana, en la que se observa un mayor porciento de intubación difícil en los pacientes que se situaron en la clase II, pero de igual forma fue significativo con respecto a los situados en la clase I.
Según resultados estadísticos las pruebas que más se asociaron a la intubación difícil fueron, en orden descendente, el movimiento de la articulación atlanto-occipital, la distancia interdental, la prueba de Mallampati modificada por Samsoon y Young, la protrusión mandibular, los antecedentes de VRAD y la distancia tiromentoniana; el menor nivel de asociación lo muestra la distancia esternomentoniana.
La investigación de Freck y colaboradores23 muestra que los predictores más significativos fueron la distancia tiromentoniana, la apertura bucal y la distancia interdental; solo este última prueba se corresponde con lo hallado en el presente estudio.
Las pruebas por separado y combinadas no predicen una intubación difícil con tanta exactitud, pero si ayudan a saber que una intubación que se predice fácil va a ser realmente fácil en un alto porciento.24
Una prueba ideal debe prever todos los posibles casos de intubación difícil y detectar todos los fáciles pero, hasta el momento, ningún estudio o clasificación ASA ha logrado definir una prueba predictiva ideal.
Mosier y colaboradores25 indicaron que individualmente estas pruebas tienen valores predictivos bajos para la intubación potencialmente difícil.
Diversos estudios confirman que las pruebas aplicadas tuvieron mayor valor predictivo para predecir vías respiratorias fáciles,13,26,27 hecho que se pone de manifiesto en esta publicación. Casi todas las pruebas presentaron un alto valor predictivo negativo y una elevada especificidad, por lo que se puede interpretar que cuando se realiza un examen físico y se obtienen resultados negativos existe una elevada probabilidad de no estar presente ante una VRAD. Las pruebas tienen un bajo poder discriminativo aplicadas aisladamente, la asociación de varias pruebas eleva el valor predictivo de VRAD en comparación con el valor aislado de cada una individualmente.28,29 El antecedente de intubación difícil reafirmó la dificultad en ese procedimiento porque, a pesar de que eran pocos en relación a la población estudiada, en muchos se ratificó el hecho de intubaciones difíciles; otros estudios ratificaron esta coincidencia.3,4,28 El hecho de que un paciente refiera antecedente de una vía respiratoria difícil y que no se presente de esta manera en la práctica puede tener muchas aristas, incluida la de una mala praxis en experiencias anteriores.
Cerca del 50% y hasta un 70% de las intubaciones difíciles pueden ser detectadas preoperatoriamente en pacientes con anatomía cervical normal por tres signos indirectos: si no puede ser visualizado el paladar blando, si el espacio inframandibular es más pequeño de lo normal y si la articulación atlanto-occipital muestra una limitación de más de dos tercios de la extensión normal.13,16,29,30
En el caso de la ventilación difícil con máscara hay que señalar que este estudio coincide con la literatura revisada: se observó una asociación directamente proporcional entre la dificultad al ventilar al paciente con máscara y la complejidad durante el abordaje de la vía respiratoria.30
CONCLUSIONES
Las pruebas predictivas de VRAD aplicadas fueron muy específicas, pero poco sensibles, y con elevado valor predictivo negativo; a medida que aumenta el número de pruebas positivas se incrementa significativamente el porciento de dificultad en la intubación. La obesidad, la obstrucción de vía aérea superior y la ventilación difícil con máscara se asociaron con la presencia de VRAD.
