Custom services
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La aparición de un grupo de casos con neumonía de causa desconocida en la Provincia de Wuhan, China, en diciembre de 2019, llamó la atención de la comunidad médica mundial. En febrero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció el nombre de COVID-19 (del inglés coronavirus disease 2019) para todas las manifestaciones provocadas por este desconocido agente causal que posee características parecidas alas del coronavirus causante del síndrome respiratorio agudo severo (del inglés severe acute respiratory syndrome coronavirus o SARS-CoV), por lo que fue nombrado SARS-CoV-2.1En marzo de 2020ya había 118000 casos en 114 países y más de 4 000 muertes; en ese momento la OMS declara a la COVID-19 como una pandemia.2
Estudios epidemiológicos recientes en China han informado un riesgo incrementado de morbilidad y mortalidad asociadas a la infección por COVID-19 en el paciente con comorbilidades cardíacas y factores de riesgo cardiovasculares (FRC) como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM), la cardiopatía isquémica (CI) y la enfermedad cerebrovascular (ECV).3
Las teorías aceptadas en la actualidad sobre este riesgo parten de la observación del recubrimiento en forma de corona que posee el virus cuando es observado mediante microscopía electrónica. La corona está constituida por proteínas que protruyen (proteínas de espigas) y que son esenciales para la entrada del virus a la célula humana. Estudios celulares en humanos y ratones de laboratorio han demostrado que el virus entra a la célula a través del contacto entre las proteínas de espigas y la enzima conversora de la angiotensina 2 (ACE 2, por sus siglas en inglés). Los relativos elevados niveles de expresión de ACE 2 en los cardiomiocitos podrían conducir a un riesgo incrementado de la susceptibilidad a la afectación viral que causa un efecto pleitropicoprotrombótico inflamatorio en el organismo. Los pacientes con comorbilidades cardiovasculares en los que los deletéreos mecanismos de inflamación ya están en marcha son más proclives a formas severas de la enfermedad.4
Dentro de la analítica sanguínea de rutina para el paciente positivo a la enfermedad ingresado en hospitales se ordena la proteína C, conocido marcador sérico de inflamación utilizado en el diagnóstico y el pronóstico reactiva (ProtCR)más acertado de enfermedades cardiovasculares crónicas.
La ProtCR es una proteína pentamérica sintetizada fundamentalmente por las células hepáticas en respuesta a procesos infecciosos, inflamatorios y de lesión tisular en general. Frente al estímulo inflamatorio los valores de ProtCR aumentan en las primeras seis a ocho horas y alcanzan un pico máximo a las 48 horas para descender rápidamente, con una vida media de eliminación que oscila entre cuatro y nueve horas; sus valores están estrechamente relacionados con la severidad de la infección.4,5
Teniendo en cuenta que la inflamación como proceso está presente en el organismo del paciente cardiópata6 y que se aduce como una de las teorías imbricadas en la patogenia del virus SARS-CoV-2,4determinar el grado de asociación entre la morbilidad cardiovascular informada y la elevación de la ProtCR en pacientes positivos a la COVID-19constituiría un interesante asunto a dilucidar.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de carácter transversal a una muestra de 52 pacientes diagnosticados con la COVID-19 desde principios de abril a mayo de 2020 admitidos en el Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara que, durante la pandemia,estuvo dedicado, exclusivamente,a la atención de este tipo de pacientes.
Las comorbilidades cardiovasculares asociadas se encontraban informadas en la anamnesis de cada una de las historias clínicas de los pacientes.
Procedimientos y manejo de datos
Se realizó una revisión de las encuestas epidemiológicas y de las historias clínicas de cada paciente en aras de obtener la información epidemiológica, clínica y de laboratorio más relevante de acuerdo al objetivo del estudio.
Se confeccionaron dos grupos:
Grupo de pacientes con comorbilidades cardiovasculares: pacientes positivos a la COVID-19 con comorbilidades cardiovasculares solamente (grupo riesgo).
Grupo de pacientes sin comorbilidades cardiovasculares:pacientes positivos a la COVID-19 sin comorbilidades cardiovasculares (grupo control).
Para el diagnóstico de COVID-19 a la totalidad de los pacientes estudiados les fue realizada la prueba de reacción en cadena a la polimerasa en tiempo real (PCR, por sus siglas en inglés) en raspados nasofaríngeos.
Para la determinación de la ProtCR en mg/dl se utilizó el método inmunoturbidimétrico potenciado en partículas: se separaron 5ml de la sangre extraída para los estudios bioquímicos sistemáticos en un tubo con ácido etilendiaminotetraacético tripotásico como anticoagulante; posteriormente se centrifugó a 2 500rpm durante cinco minutos. El valor normal fue <3mg/dl.5
La totalidad de las determinaciones de laboratorio fueron realizadas con el paciente en ayunas.
Análisis y procesamiento de datos
El análisis de los datos se realizó utilizando el software para aplicaciones estadísticas SPSS versión 17 y fueron empleados estadígrafos propios de la estadística descriptiva como las frecuencias absolutas para variables cualitativas y las medidas de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas.
Con el objetivo de establecer relaciones entre las variables se emplearon tablas de contingencia mediante los siguientes estadígrafos: Chi cuadrado (asociación entre variables) y razón de productos cruzados (grado de asociación entre variables).
El umbral de significación usado fue de alfa=0,05. Se consideró significación estadística para todo valor de p<alfa.
RESULTADOS
La Tabla 1 expone una caracterización de la muestra de estudio. La edad media encontrada fue de 53,10 años+/-20,48 con predominio del grupo de edades de 40 a 60 años (38,46%), seguido del de más de 60 años (34,61%). En la muestra de estudio predominaron los pacientes del sexo masculino (51,9%) y los de color de la piel blanco (82,7%). Entre las comorbilidades asociadas predominaron la hipertensión arterial (32,7%) y la diabetes mellitus (DM) tipo 2 (11,5%). Nótese que un paciente podría tener más de dos comorbilidades.
Los síntomas más frecuentes informados al ingreso en los pacientes positivos a la COVID-19 en la muestra de estudio aparecen en la Figura 1. La tos seca fue el síntoma más frecuente (75%), seguido de la fiebre (25%), la cefalea (25%) y el malestar general (20%). Ninguno de los pacientes desarrolló síntomas severos de COVID-19 ni falleció.
La asociación del sexo, la raza y las comorbilidades cardiovasculares estudiadas con la proporción de pacientes con ProtCR normal y elevada se muestra en la Tabla 2. Fue patente que no existieron diferencias significativas (p>0,05) para el sexo ni el color de la piel, lo mismo ocurrió para las diferentes comorbilidades estudiadas entre estos pacientes.
Tabla 2 Asociación del sexo, la raza y las comorbilidades cardiovasculares con la proporción de pacientes con ProtCR normal y elevada
RPC: razón de productos cruzados; IC: intervalo de confianza
La Tabla 3 expone una comparación de la proporción de pacientes con ProtCR normal y elevada en los grupos de pacientes con y sin comorbilidades cardiovascular. No existieron diferencias significativas entre la proporción de individuos con una ProtCR elevada o normal con independencia del grupo en que se encontraban (p=0,79).
Tabla 3 Comparación de la proporción de pacientes con ProtCR normal y elevada en ambos grupos
RPC: razón de productos cruzados; IC: intervalo de confianza
En la Tabla 4 se comparan los valores medios de ProtCR en los grupos de pacientes con y sin comorbilidades cardiovascular. Fue evidente el valor superior de la media de ProtCR en el grupo riesgo sobre el control, aunque sin llegar a alcanzar la significación estadística (p=0,10).
DISCUSIÓN
La cuantificación directa de proteínas producidas durante los fenómenos de fase aguda es un método más fidedigno y confiable, de estas la ProtCRes la más difundida y la más accesible para el Especialista en Medicina Interna. El advenimiento de inmunoensayos de alta sensibilidad para PCR en la década pasada aumentó el interés en el estudio de esta proteína, no solo como marcador de inflamación, sino como una molécula funcionalmente clave en las respuestas de la inmunidad innata.
El concepto de que la PCR es también un mediador directo de diversos procesos patológicos llegó al demostrarse que los niveles séricos elevados de ProtCR (aún dentro de los parámetros considerados como normales) predicen el desarrollo de futuros eventos coronarios.
Así, en la práctica médica actual, es indispensable un mejor conocimiento sobre los mecanismos fisiológicos y patogénicos relacionados con la ProtCR.
La ProtCR fue la primera proteína de fase aguda descrita y el nombre deriva de su capacidad para precipitar al polisacárido somático C del Streptococcus pneumoniae. La ProtCR forma parte de la inmunidad innata y su síntesis es inducida como respuesta al daño tisular por infecciones, inflamación o neoplasias.
La síntesis de la PCR comienza a las seis horas después de iniciado el estímulo inflamatorio y alcanza su máximo a las 24 y hasta las 72 horas. Una vez finalizado el estímulo la PCR regresa a valores normales al cabo de siete días.7
Diversos estudios epidemiológicos han mostrado que los niveles séricos de PCR tienen valor predictivo para el desarrollo de síndromes coronarios agudos, eventos vasculares cerebrales, enfermedad arterial periférica y muerte súbita cardíaca.8
La relación existente entre los niveles basales de PCR y el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares ha sido consistente entre estudios. Muchos muestran la independencia dela edad y de los factores de riesgo tradicionales como el tabaquismo, los niveles de colesterol, la presión arterial y la diabetes. Más aún, su valor predictivo se mantiene hasta por 20 años después de la primera determinación de PCR.9
Los efectos pro-inflamatorios y proaterogénicos de la PCR sobre las células endoteliales disminuyen la producción de óxido nítrico y prostaglandina I2 (previamente denominada prostaciclina), incrementan la secreción de IL-6, aumentan la expresión de moléculas de adhesión en la superficie endotelial (proteínas clave en el reclutamiento demonocitos y linfocitos T hacia los tejidos) y aumentan la secreción de quimiocinas (citosinas de bajo peso molecular con capacidad quimiotáctica).10
Debido al importante papel de la inflamación en la patogenia de la infección por el virus SARS-CoV-211,12 dentro de la analítica sanguínea de rutina para el paciente positivo a la enfermedad ingresado en hospitales se ordena la proteína C reactiva (ProtCR).
En esta casuística hubo pacientes con ProtCR normal aunque eran positivos ala COVID-19. Referencias actuales han acotado que los valores elevados de ProtCR se asocian fundamentalmente a formas clínicas severas de la enfermedad y constituyen un factor predictivo independiente de progresión y agravamiento de la enfermedad.13,14
El encontrar pacientes del grupo control sin FRC y ProtCR positiva, así como la ausencia de significación de la superioridad de los valores medios de ProtCR del grupo de pacientes con comorbilidades cardiovasculares sobre el grupo sin comorbilidades podría indicar que las alteraciones relacionadas con el proceso de inflamación de la propia enfermedad COVID-19 constituyen las causantes más importantes de la elevación de este marcador y no las comorbilidades cardiovasculares presentes en los individuos enfermos de la COVID-19 con los que se conformó el grupo de pacientes con comorbilidades cardiovasculares.
Consecuentemente, este trabajo ratifica la importancia de la utilización de la ProtCR como examen de laboratorio de rutina en los pacientes con sospecha de COVID-19 y en los diagnosticados con la enfermedad.
De acuerdo a la bibliografía revisada este trabajo resulta el primero en el medio que determina el grado de asociación entre la morbilidad cardiovascular y la elevación de la proteína C reactiva en pacientes positivos a la COVID-19.
CONCLUSIONES
Los títulos elevados de ProtCR en pacientes con diagnóstico de COVID-19 probablemente guarden relación con el propio proceso inflamatorio de la enfermedad y su mayor valor no se asocia a la presencia de comorbilidades cardiovasculares.
Limitaciones del estudio
El tamaño muestral empleado constituye una limitación del estudio en cuanto a la potencia estadística porque es bajo, aunque la precisión estadística obtenida fue adecuada. Serán necesarios estudios ulteriores con mayores tamaños muestrales y mayor cantidad de variables a estudiar para ratificar los resultados de la presente investigación.
