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INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es un daño progresivo del riñón, su manifestación más avanzada e irreversible es la enfermedad renal crónica terminal (ERCT), con la consiguiente necesidad de terapia de sustitución renal (TSR).1 La enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) es una condición que por sus características tiene un gran impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los que la padecen. Desde los estadios iniciales de la enfermedad hasta su fase terminal los síntomas, las restricciones (sobre todo dietéticas) y su tratamiento se ven reflejados en la vida diaria de estos pacientes.2
La ERC es cada vez más frecuente y afecta a cerca del 10% de la población mundial.3 Cuba, país que no escapa de esa realidad y que tiene una población de 11 239 114 (año 2016), tiene una incidencia aproximada de 1 210 casos anuales; la Provincia de Villa Clara, con una población de 789 024 habitantes en igual año, tiene una incidencia aproximada de 90 casos cada año.4
El trasplante renal es una terapéutica absolutamente probada que se realiza en casi todo el mundo como una medida alternativa de la ERCT.5 Como han demostrado estudios internacionales sobre el impacto económico de la diálisis y el TR es evidente que este último es dos terceras veces más económico el primer año después de realizado, luego se abarata mucho más. También desde el punto de vista biológico es superior la comparación a favor del TR.6
El trasplante renal requiere inicialmente un seguimiento cuidadoso en Unidades de Cuidados Intensivos o en Unidades de Trasplante y, posteriormente, en planta o en consulta externa. Durante el seguimiento pueden surgir diversas complicaciones quirúrgicas o médicas, algunas precoces y otras tardías,7 y es el ultrasonido (US) uno de los medios diagnósticos más efectivos y rápidos para identificar cualquier anormalidad del riñón trasplantado ya sea inmediata, mediata o tardía.8
Hace aproximadamente 40 años la ultrasonografía comenzó a emplearse en las Ciencias Médicas y, desde ese momento, ha experimentado importantes cambios.9,10 Actualmente, ante la sospecha de enfermedad renal de cualquier causa, la ecografía se emplea para el estudio inicial.10
El seguimiento por ultrasonido modo B y Doppler color del riñón trasplantado es, sin dudas, la mejor opción para constatar la evolución del órgano desde el mismo momento del trasplante. El ultrasonido modo B permite la exploración bidimensional y el Doppler color la visualización, en tiempo real y a color, del flujo sanguíneo. El ultrasonido constituye uno de los pilares fundamentales en el proceso de diagnóstico del paciente con trasplante renal y deterioro de la función del injerto.8,10,11
El Doppler de las arterias arcuatas resulta de utilidad en estudios secuenciales. El incremento de los índices de resistencia (IR) en exámenes sucesivos, asociado al deterioro de la función de un injerto inicialmente funcionante, es sugestivo de rechazo agudo; mientras que los valores elevados de IR desde el postrasplante inmediato no funcionante indican necrosis tubular. La monitorización progresiva permite evaluar la evolución de la enfermedad o de la respuesta al tratamiento.12
En el Hospital “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara se atienden los pacientes de las provincias centrales del país que son seleccionados para recibir un trasplante renal. Esta institución es una de las nueve que asume el programa de trasplante renal en el país. La alta incidencia de ERC que domina el cuadro de salud de la provincia y que requiere de este tratamiento motivó la realización de este estudio, que tiene el objetivo de describir la evolución por ultrasonido modo B y Doppler color del riñón trasplantado en el Servicio de Nefrología del Hospital “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara en el período comprendido de noviembre de 2015 a septiembre de 2018.
MÉTODOS
Se realizó una investigación de desarrollo descriptiva, longitudinal y prospectiva en el Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período comprendido entre noviembre de 2015 y septiembre de 2018.
La población de estudio estuvo conformada por todos los pacientes que recibieron como tratamiento renal sustitutivo trasplante de un nuevo órgano en el período comprendido entre abril de 2016 y octubre de 2017 y la muestra quedó constituida, de manera no probabilística, por 39 pacientes.
Los datos obtenidos de las historias clínicas fueron registrados en un documento de recogida de información, se introdujeron en una hoja de cálculo en el programa estadístico Microsoft Excel y el procesamiento estadístico se realizó con el programa SPSS versión 21. Se utilizaron la media y la desviación típica y se construyeron tablas de distribución de frecuencia y tablas de contingencia.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes según el momento de realización del ultrasonido, el tamaño del riñón y el índice de resistencia. A todos los integrantes de la muestra se les realizaron los ultrasonidos US en los momentos que se describen en la tabla; hubo predominio significativo en cuanto al tamaño del riñón (Z=-2,809; p=0,004) y al índice de resistencia (Z=-2,805; p=0,005) de normal, este último en menor frecuencia. Al final del estudio quedaban 28 pacientes pues 11 habían perdido el órgano trasplantado.
Tabla 1 Distribución de los pacientes según el momento de realización del ultrasonido, el tamaño del riñón y el índice de resistencia
Fuente: historia clínica
La distribución de los pacientes según la ecogenicidad y la relación córtico-medular aparece en la Tabla 2. Se aprecia que existe una relación muy significativa entre ambas variables (Z=59,475; p=0,000), predominaron los pacientes con ecogenicidad normal y relación córtico-medular buena; solo dos tuvieron pérdida de la relación córtico-medular.
Tabla 2 Distribución de los pacientes según la ecogenicidad y la relación córtico-medular a los seis meses
χ²=59,475; p=0,000
Fuente: historia clínica
No existe relación significativa (Z=1,163; p=0,559) entre el resultado del Doppler y el índice de resistencia: ocho pacientes tenían pobre perfusión y cinco caída de la diástole según los resultados del Doppler, 20 tenían índice de resistencia normal y ocho lo presentaban aumentado al inicio del estudio (Tabla 3).
Tabla 3 Distribución de los pacientes según otros resultados ultrasonográficos por ultrasonografía Doppler e índice de resistencia en la ecografía a los seis meses
Fuente: historia clínica
La Tabla 4 muestra la distribución de los pacientes según el tipo de rechazo, el índice de resistencia y la caída de la diástole. Predominaron los pacientes con rechazo agudo (seis), con índice de resistencia aumentado y con caída de la diástole. No se encuentra relación significativa en la relación de las variables índice de resistencia (Z=4,950; p=0,084) y caída de la diástole (Z=3,157; p=0,206).
Tabla 4 Distribución de los 11 pacientes que presentaron rechazo durante el estudio según el tipo de rechazo, el índice de resistencia y la caída de la diástole
Fuente: historia clínica
Entre las complicaciones observadas en el ultrasonido y la pérdida del riñón se aprecia una relación muy significativa (Z=15,000; p=0,005). Predominó, como mayor complicación, la colección perirrenal, que no fue motivo de la pérdida del órgano trasplantado en ninguno de los pacientes que la presentaron (Tabla 5).
DISCUSIÓN
Al ser el trasplante renal la modalidad de tratamiento menos costosa y que da una mayor calidad al paciente que sufre de enfermedad renal crónica terminal, el objetivo terapéutico de médicos y pacientes es solucionar el creciente problema sanitario que genera la atención a esta enfermedad.
En la Tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes según el momento de realización del ultrasonido, el tamaño del riñón y el índice de resistencia. A todos los integrantes de la muestra se les realizó el ultrasonido en los momentos descritos: predominaron (z=-2,809; p=0,004 ) el tamaño del riñón y el índice de resistencia normal en su mayoría, aunque hubo injertos con un aumento en su índice de resistencia, que fue detectado en los primeros ultrasonidos; se pudo tomar la respectiva conducta clínica frente al caso, lo que quizás impidió su rechazo y habla a favor de lo planteado en la literatura cuando refiere que un índice de resistencia aumentado (≥0,7) predice un rechazo del riñón trasplantado.10,12 Al final del estudio quedaban 28 pacientes que eran evolucionados por ultrasonido de 39 al inicio del estudio pues 11 habían perdido el órgano trasplantado.
En este estudio, de los pacientes con riñón funcional, según se avanzaba en el tiempo, aumentaron los que presentaron índice de resistencia considerado como normal, de este resultado se infiere una mayor supervivencia del injerto.
Estos resultados coinciden con los obtenidos en un estudio realizado en el Hospital “José Carrasco Arteaga” de la Ciudad de Cuenca, Ecuador, en el que el 64,8% de los pacientes presentaron un índice de resistencia considerado como normal.13
En cuanto al predominio del tamaño normal del riñón, este resultado coincide con el de Pérez Tamajón, que afirma que el aumento de tamaño del injerto en el rechazo agudo es infrecuente con los inmunosupresores actuales.14
La distribución de los pacientes según la ecogenicidad y la relación córtico-medular se muestra en la Tabla 2. Predominaron los pacientes con ecogenicidad normal y relación córtico-medular buena (Z=59,475; p=0,000), solo tres tuvieron pérdida de la relación córtico-medular.
No se encontraron estudios en las revisiones realizadas en los que se considerara la ecogenicidad y la relación córtico-medular, esta situación dificulta la comparación del presente trabajo con otros nacionales e internacionales.
Pérez Tamajón considera que una buena diferenciación seno-parénquima es uno de los elementos ultrasonográficos de ayuda en el diagnóstico diferencial de función renal retrasada o insuficiencia renal aguda, característicos del trasplante renal tras la intervención quirúrgica.14
En la Tabla 3 se muestra la distribución de los pacientes según otros resultados ultrasonográficos en el Doppler y el índice de resistencia. Se observa que ocho pacientes tenían pobre perfusión y cinco caída de la diástole (Z=1,163; p=0,559) según los resultados del Doppler, 20 tenían índice de resistencia normal y ocho lo presentaban aumentado al inicio del estudio.
Los resultados obtenidos mediante la ecografía Doppler concuerdan con los de Pérez Tamajón, que refiere que la utilidad principal de este medio diagnóstico reside en valorar si el injerto renal está vascularizado o no.14
Estos resultados coinciden con los obtenidos en un estudio realizado en el Hospital “José Carrasco Arteaga” de la Ciudad de Cuenca, Ecuador, en el que la mayoría de los pacientes presentaron un índice de resistencia considerado como normal.13
La distribución de los pacientes según el tipo de rechazo, el índice de resistencia y la caída de la diástole se muestra en la Tabla 4, en la que se puede observar que predominaron los pacientes con rechazo agudo (seis), con índice de resistencia aumentado (Z=4,950; p=0,084) y caída de la diástole (Z=3,157; p=0,206).
Este resultado coincide con los obtenidos por Quevedo-Pardo y colaboradores en el Hospital General de México, en el que el rechazo agudo fue el de mayor predominio;15 sin embargo, difiere de los obtenidos en el estudio realizado en el Hospital “Eugenio Espejo” de Ecuador, en el que no se encontró asociación significativa entre la elevación del IR y la aparición de rechazo agudo.16
La Tabla 5 muestra la distribución de los pacientes según las complicaciones observadas en el ultrasonido y la pérdida del riñón. Se puede observar que predominó (Z=15,000; p=0,005), como mayor complicación, la colección perirrenal, sin que este fuera motivo de la pérdida del órgano trasplantado en ninguno de los pacientes que la presentaron; hubo además otras complicaciones observadas en menor incidencia: la estenosis, el linfocele, la necrosis y la dehiscencia de sutura, con un paciente en cada caso (solo el que presentó linfocele no perdió el órgano).
Existe concordancia entre este resultado y los descritos por Gómez Huertas y colaboradores, que plantean que las colecciones líquidas perirrenales y renales son comunes tras el trasplante renal, que se observan hasta en el 50% de los pacientes trasplantados y que la mayor parte de ellas se puede evaluar adecuadamente con la ecografía.17
Este resultado coincide con los obtenidos por García-Covarrubias y colaboradores en su estudio, en el que plantea que la estenosis, a su vez, es frecuente durante los primeros seis meses posteriores al trasplante secundario a edema de la anastomosis e isquemia que conducen a fibrosis y estenosis. Infección, hematoma, linfocele, edema de mucosa y acodamiento del uréter son otras causas de oclusión.18
Este tipo de complicación es la más frecuente entre las complicaciones vasculares y representa del 65 al 75% de estas, pero en el presente estudio representó solo el 2,56%, muy por debajo de la incidencia registrada.18,19
El estudio realizado en el Hospital “Eugenio Espejo” mostró resultados similares: las colecciones peritrasplantes constituyeron una complicación urológica frecuente, sin que esto conllevara a la pérdida del injerto, y solo se informó una complicación vascular (trombosis de la vena renal) que determinó trasplantectomía.16
CONCLUSIONES
Predominaron, significativamente, el tamaño del riñón normal y el índice de resistencia con predominio significativo de normal y los pacientes con ecogenicidad normal y relación córtico-medular buena; solo dos tuvieron pérdida de la relación córtico-medular. No existió relación significativa al comparar otros resultados del Doppler y el índice de resistencia. Predominaron los pacientes con rechazo agudo (seis), con índice de resistencia aumentado y caída de la diástole y, como mayor complicación asociada al rechazo, la colección perirenal sin que este fuera motivo significativo de la pérdida del órgano trasplantado.
