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INTRODUCCIÓN
La córnea es la primera barrera ocular, por lo que se encuentra expuesta a patógenos y agresiones externas. El resultado de un proceso inflamatorio con supuración de origen infeccioso o no, sumado a criterios como el aumento en diámetro y en profundidad de la lesión, entre otros, que puede llegar a comprometer la visión y a convertirse en una verdadera urgencia oftalmológica se define como úlcera grave corneal, 1) que no tiene predilección por la edad, el sexo o la raza y su prevalencia varía según la zona geográfica. El número de úlceras que aparecen anualmente en el mundo es de aproximadamente 1,5 a 2 millones de casos.1,2
Dentro de los factores de riesgo se incluyen los traumatismos (arañazos, lesión por cuerpo extraño, materia vegetal), los procesos infecciosos de la conjuntiva y del saco lagrimal, el uso inadecuado de lentes de contacto, las enfermedades crónicas de la superficie ocular, los trastornos de la nutrición corneal y su exposición (o ambos), las infecciones postquirúrgicas, las enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus y la inmunosupresión y el uso crónico de medicamentos locales;1,3aproximadamente un 10% de los pacientes que desarrollan una úlcera corneal no presentan factores de riesgo. La presentación clínica y la evolución varían en dependencia del agente causal. De forma general el paciente refiere enrojecimiento ocular, dolor, lagrimeo, fotofobia y disminución de la visión. 1) Suele cursar con complicaciones y secuelas graves que, en gran parte de los casos, compromete la función visual, por lo que requiere de estricto seguimiento y de ingreso hospitalario.3,4
En el Hospital “Arnaldo Milián Castro” la úlcera grave de la córnea constituye, dentro de los ingresos oftalmológicos, una causa de estadía hospitalaria prolongada y la segunda causa de ingreso, seguida de los traumas oculares; desde el año 2016 y hasta 2019 representaron un 11,4% del total de ingresos de causa oftalmológica, según los informes del Departamento de Estadística del propio centro. El continuo seguimiento del paciente para prevenir la aparición de complicaciones de esta enfermedad y la no existencia de estudios resientes relacionados con el tema en la provincia motivó la realización de una investigación con el objetivo de describir el comportamiento clínico-epidemiológico de pacientes con diagnóstico de úlcera grave de la córnea ingresados en el período de tiempo comprendido desde enero de 2016 hasta diciembre de 2019.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, la población estudiada estuvo conformada por todos los pacientes (52) hospitalizados con diagnóstico de úlcera grave de la córnea en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el que se encuentra el Centro Oftalmológico, en el período de tiempo comprendido desde enero de 2016 hasta diciembre de 2019. Se excluyeron del estudio los pacientes en los que los datos necesarios para la investigación no estuvieron claramente recogidos en la historia clínica hospitalaria.
Métodos de obtención de la información
Para la obtención de la información se realizó una revisión documental (historias clínicas); se extrajeron todas las variables necesarias para el estudio, que fueron registradas en un documento de recogida de información creado por los autores para este fin.
Se utilizaron las siguientes variables:
Grupo de edades: según los años cumplidos: de 20 a 39, de 40 a 59 y ≥60
Sexo: femenino o masculino, según el sexo biológico
Procedencia del paciente: según el lugar de procedencia: urbana o rural
Factor predisponente: uso de lentes de contacto, cirugía ocular previa (cirugías de cataratas, glaucomas, tumores de conjuntiva, trasplante corneal), glaucoma crónico simple, trauma ocular previo (con o sin materia vegetal), enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, hipertensión arterial)
Etiología: bacteriana, micótica, mixta
Tratamiento con colirios fortificados: ceftazidima, amikacina, vancomicina,
miconacina, ketoconazol semisólido
Complicaciones encontradas durante el ingreso: descematocele, perforación corneal, endoftalmitis
Estadía hospitalaria: hasta siete días, de ocho a 14 días y 15 días o más.
Las variables fueron tipificadas y los datos vertidos en bases de datos en Excel e importadas al programa estadístico SPSS para Windows (versión 21.0) para su estudio. Se realizó el análisis estadístico utilizando medidas de resumen para variables, se determinaron las frecuencias absolutas y los porcientos. Los resultados fueron interpretados mediante tablas y figuras.
Consideraciones éticas
Los resultados del presente estudio solo fueron con fines científicos, no se incluyeron datos que sirvieran para identificar a los integrantes de la población, se respetaron los principios de la Declaración de Helsinki y solo se publicaron con el consentimiento del Comité de Ética de la institución en la que se realizó el estudio.
RESULTADOS
La Tabla 1 muestra que en un total de 52 pacientes ingresados con diagnóstico de úlcera grave de la córnea predominó el sexo masculino (67,3%) y, entre ellos, el grupo de edades de 60 años y más-este mismo grupo etario fue el de mayor número de pacientes afectados en ambos sexos (63,4%)-.La edad media de presentación fue de 64,6 años, con un rango entre los 28 y los 93 años, y con una mediana que osciló en 65,5 años.
En el estudio se observó que el 75% de los pacientes con úlcera grave de la córnea tenían procedencia rural y, dentro de este grupo, el sexo masculino superó en un 50% (Tabla 2).
Los principales factores predisponentes, tanto sistémicos como oculares, que pueden incidir en la aparición de una úlcera grave de la córnea fueron representados en la Tabla 3. Se encontró la presencia de más de un factor predisponente en un mismo paciente. Predominaron las enfermedades sistémicas (36, 69,2%) -la diabetes mellitus en 32-, seguidas por el trauma ocular previo (31, 60%); en ambos grupos el sexo masculino mostró mayor número (24 y 25 pacientes, respectivamente) y, en menor número, quedó el uso de lentes de contacto (3, 5,8%).
A todos los pacientes se les tomó muestra para cultivo. Se encontraron las úlceras de etiología bacteriana en un 71,2%, con predominio en los pacientes de procedencia rural (50%), el 17,3% de las muestras tuvieron un crecimiento micológico que correspondió a hongos filamentosos y en seis pacientes (11,5%) se encontró una etiología mixta, todos procedentes de zonas rurales. Dentro de las bacterias predominaron las Gram negativas, especialmente la Pseudomonaa eruginosa, y fueron aislados los cocos Gram positivos -los estreptococos fueron identificados en mayor número- (Tabla 4).
Durante el tratamiento se emplearon colirios fortificados: la vancomicina y la ceftazidima (40, 76,9%),con igual proporción cada una, la amikacina (18, 34,6%), la miconazina (13, 25%) y el ketoconazol semisólido (6, 11,5%).
Durante el ingreso 18 pacientes (34,6%) presentaron al menos una complicación. La perforación corneal (10, 19,2%) fue la que más se manifestó, seguida por el descematocele (5, 9,6%) y la endoftalmitis (3, 5,8%).
La media de estadía hospitalaria fue de 8,4 días, con un rango que se extiende desde cuatro y hasta 15 días; 35 pacientes (67,3%) se mantuvieron con una estadía entre los ocho y los 14 días (Tabla 5).
DISCUSIÓN
Las úlceras corneales son consideradas afecciones oculares que cursan con complicaciones y ocasionan secuelas que llegan a comprometer la calidad y la función visual, constituyen una de las principales causas de ceguera en el mundo y son motivo de preocupación para los Especialistas en Oftalmología porque se han convertido en un verdadero problema de salud con efectos devastadores, por lo que son consideradas como urgencias oftalmológicas.2
En el presente estudio se encontró predominio del sexo masculino, en edades de 60 años y más-este mismo grupo etario fue el de mayor por ciento en ambos géneros-; de forma general, la edad media fue de 64,6 años. Estos resultados coinciden con los de un estudio en el que los pacientes del sexo masculino representaron más de la mitad de los casos estudiados (57%) y los pacientes en edades de 60 años y más se manifestaron en mayor número (31,4%)5 y también con los de una investigación sobre tratamiento dela úlcera grave de la córnea con colirios fortificados en la que predominaron los hombres (78,2%) y la edad de 60 años y más (39,1%).6 No sucede lo mismo con los resultados de un estudio efectuado en México en el que el 54,90% de los pacientes con el diagnóstico de úlcera corneal fueron mujeres (predominó ese sexo), aunque sus autores reconocen que en los informes mundiales se sitúa el género masculino como predominante de padecer esta enfermedad, con un 65%.2 Un estudio en Paraguay de 53 pacientes con úlceras corneales infecciosas durante tres años demostró predominio del sexo masculino, en proporción varón: mujer de 2:1,resultados que no concuerdan con los de este estudio.7
En relación a la procedencia el mayor número provenía de una zona rural (39, 75%), y dentro de ellos el sexo masculino predominó en un 50%. Estos datos se acercan a estudios en los que la procedencia rural se manifestó en un 57,8% de un total de 223 ojos estudiados con el diagnóstico de úlcera grave de la córnea.5 Esta frecuencia en hombres de procedencia rural pudiera explicarse porque la mayoría, en estas zonas, se desempeñan en trabajos agrícolas en los que existe mayor exposición a traumatismos y mayor riesgo de presentar una úlcera corneal grave. Este sexo es el más vulnerable, su incidencia varía con la geografía y el clima, por ejemplo, al sur de la India es de un 44%y en Ghana de un 37,6%.6,8 El sexo masculino se caracteriza por tener actividades ocupacionales más arriesgadas y, si no usan una adecuada protección, existe mayor vulnerabilidad.7,9
En cuanto a los factores que predisponen la aparición de la úlcera corneal las enfermedades sistémicas se manifestaron en un 69,2%: predominó la diabetes y le siguió el antecedente de trauma ocular previo (31, 60%), el uso de lentes de contacto solo se mostró en un 5,8%; en todos predominó el sexo masculino. Ku Lozano,7 en su estudio, encontró la diabetes mellitus en un 20,8% y el traumatismo corneal en un 69,8%; quedó el uso de lentes de contacto en solo un17%. El uso de lentes de contacto aumenta en los países desarrollados porque se torna más accesible y común; su incidencia mundial es de tres a cinco por 10 000 usuarios por año.9 Pérez Delgado6 mostró factores de riesgo como la diabetes mellitus (60,8%) y el antecedente de trauma ocular (56,5%).
Por lo general, la clínica de las queratitis infecciosas no es patognomónica y, muchas veces, no se logra aislar el microrganismo causal.7,10 En el estudio crecieron gérmenes en todas las muestras, aunque no se obtuvieron datos de tratamiento previo con colirios antibióticos; las bacterias se presentaron en un 71,2% y los hongos en un 17,3% y en seis pacientes se aislaron ambos grupos de microorganismos. Estos coinciden con los datos de un trabajo realizado durante tres años en Muscat por Al Gafri11 en el que demostró que el 92% de los casos fueron causados por bacterias y el 7% por hongos, quedó en un 1% la etiología mixta. Ku Lozano7 encontró un aumento de los cultivos bacterianos en un 49,1%, mientras que los hongos se manifestaron en un 37,7%. Otro estudio plantea que el 65,2% de los casos tuvieron un crecimiento bacteriano y el micótico estuvo en un 34,7% y que, de forma general, las bacterias son responsables del 50 y hasta el 75% de las infecciones oculares; los hongos quedan entre un seis y un 60%.6 Todos los pacientes con úlceras de etiología mixta (6, 11,5%) y el 13,5% de los de causa micótica procedían de zonas rurales. Un estudio desarrollado en México plantea que, en la literatura internacional, la queratitis de origen micótico se limita a climas tropicales y que en el sur de la Florida comprende hasta el 35% de los casos en dependencia de la situación geográfica y de las características propias del paciente estudiado; es importante tener en cuenta que uno de los principales riesgos para la infección micótica es el microtrauma con materia vegetal y que son vulnerables los pacientes que viven en zonas rurales.2
Entre las bacterias que se aislaron estuvieron la Pseudomona aeruginosa y los estreptococos; estos resultados se acercan a los de estudios en los que esta bacteria fue la especie más identificada.5 Ramos12 estudió tres casos clínicos de úlceras corneales en el Hospital de Marbella, España, en los que encontró como agente causal la Pseudomona aeruginosa.
El tratamiento con colirios fortificados constituye la forma más eficaz. En este estudio todos los pacientes fueron tratados por vía tópica mediante su empleo y se les administraron uno o una combinación de dos colirios en dependencia de la clínica y la etiología. Los preparados de vancomicina y ceftazidima se emplearon, cada uno, en 40 (76,9%) de los pacientes estudiados, la amikacina en un 34,6%, la miconazina en un 25% y también fue útil el ketoconazol semisólido (11,5%); todo esto responde a los cultivos obtenidos. Otros autores también aseguran que este tratamiento es un pilar determinante en la evolución y el pronóstico de los pacientes con úlcera corneal y que su uso alcanza altas concentraciones del medicamento en el humor acuoso pues atraviesa la barrera corneal y logra mayor efectividad y pronta recuperación, sin necesidad del empleo de terapias sistémicas.13 Ku Lozano7 en su estudio aplicó la combinación de vancomicina-ceftazidima (esquema3) y obtuvo una evolución favorable en un 80% de los casos.
El 34,6% de los pacientes estudiados presentaron complicaciones: la perforación corneal (10, 19,2%) y el descematocele (seis pacientes). Otro estudio revela un 39,1% de complicaciones en las que el descematocele se manifestó en siete de los casos.6
La media de estadía hospitalaria fue de 8,4 días, con un rango que se extiende desde cuatro y hasta 15 días, 35 (67,3%) pacientes se mantuvieron con una estadía entre los ocho y los 14 días, 14 estuvieron durante siete días y al menos el 5,8% se mantuvieron hospitalizados durante 15 días y más.
Rahimiy otros14 determinan en su estudio una media del tiempo de evolución de las queratitis infecciosas de 12,98 días.
CONCLUSIONES
La úlcera corneal grave se presentó, con mayor frecuencia, en los hombres con edades entre 60 años y más, este mismo grupo etario es el predominante en ambos sexos. Los pacientes masculinos de procedencia rural estuvieron representados en mayor número, mientras que las enfermedades sistémicas predominaron como factor predisponente a esta enfermedad. Las bacterias se aislaron en el mayor por ciento de pacientes, por lo que la terapia con colirios fortificados de vancomicina y ceftazidima se aplicó en la mayor cantidad de los casos estudiados. La perforación corneal resultó ser la principal complicación encontrada y la media de estadía hospitalaria fue de 8,4 días, se concentró el mayor número de pacientes en un tiempo de ingreso de ocho a 14 días.
