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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) dominan la situación sanitaria mundial e impactan en la calidad de vida de la población. Las enfermedades bucales constituyen un importante problema de salud. Se destacan, por su frecuencia, las periodontales, específicamente las inflamatorias crónicas (EPIC). Ambas tienen origen multifactorial y se hallan relacionadas, incluso se sugiere que las EPIC deben ser abordadas como ECNT.1,2
Las enfermedades periodontales incluyen también formas no inflamatorias como la hiperplasia gingival medicamentosa, término utilizado para referirse al aumento exagerado y desfigurante del volumen de la encía causado por algunos medicamentos, caso en el que se recomienda denominarla agrandamiento gingival medicamentoso (AG) porque el aumento de volumen es a expensas del estroma y no del número de células.3-5
Todo fármaco al ejercer su acción benéfica lleva asociada la capacidad de producir efectos secundarios, especialmente en tratamientos de larga duración necesarios en pacientes con ECNT, y algunos repercuten en la cavidad bucal. Estos fenómenos deben ser conocidos por el profesional que los indica para controlar su efecto y su eventual aparición debe ser explicada al paciente para que esté prevenido.3
Se reconocen diversos factores de riesgo para el AG: la edad, el sexo, las variables farmacológicas, la medicación concomitante, las variables periodontales y bucales y los factores genéticos.3,6-8
Más de 20 medicamentos se asocian al AG, se destacan anticonvulsivantes, inmunosupresores y bloqueadores de canales de calcio.3,4,9 Las estadísticas mundiales son variables, se estima una incidencia en la población general entre un cuatro y un 7%. La mayoría de los autores coinciden en que el producido por la fenitoína afecta a cerca del 50% de los pacientes, por la ciclosporina A oscila entre un 7% y un 70% y por los antagonistas del calcio, en especial nifedipina, varían desde 0,5% hasta 83%.3,6-8
En Cuba no hay antecedentes de estudios epidemiológicos dirigidos al AG por lo que no se conocen estadísticas reales, en la Provincia de Villa Clara se investigó hace varios años pero en pequeñas muestras específicas. El propósito del presente estudio fue caracterizar el AG en pacientes que padecen hipertensión, cardiopatías y epilepsia del Consultorio del Médico de la Familia 21-8 del Policlínico “XX Aniversario”.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal en el Consultorio del Médico de la Familia (CMF) 21-8 del Policlínico Universitario “XX Aniversario” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período de octubre de 2016 a mayo de 2018. La población fue de 295 individuos y se conformó una muestra de 46 pacientes mediante muestreo no probabilístico intencional por criterios.
Condiciones de inclusión: pacientes que padecen hipertensión y cardiopatías medicados con bloqueadores de los canales de calcio y epilepsia tratados con hidantoínas y barbitúricos. Presentar al menos cuatro dientes contiguos y no haber recibido antibióticoterapia o terapia periodontal un mes previo al examen bucal.
Condiciones de exclusión: menores de 18 años, embarazadas, pacientes diagnosticados con el virus de inmunodeficiencia humana o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o que padezcan afecciones gingivales agudas en el momento del examen.
Se utilizaron los siguientes métodos: revisión documental (análisis de la situación de salud del consultorio y de las historias clínicas individuales), observación directa, entrevista estructurada y examen clínico de la cavidad bucal empleando el set de clasificación y la sonda periodontal de Williams. Se utilizaron tres índices: Índice de higiene bucal revisado (IHB-R),9 Índice periodontal revisado (IP-R)10 e Índice de Pascualini.5
Las variables utilizadas en este estudio fueron el sexo, la edad, las enfermedades, los medicamentos y su tiempo de consumo, la dosis empleada, la higiene bucal, el agrandamiento gingival y la enfermedad periodontal inflamatoria crónica.
La información fue procesada con los programas Microsoft Excel 2016 y SPSS versión 20.0 para Windows. Para el análisis estadístico se organizó la información en tablas de frecuencias y de contingencia, en las que se usaron frecuencias absolutas y relativas. Para evaluar la posible asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado para independencia. Se fijó un intervalo de confianza del 95%, hay relación significativa si p<0,05.
La investigación se desarrolló de acuerdo a los reglamentos éticos para la investigación en humanos. Se proporcionó a los pacientes la información requerida y se obtuvo su consentimiento, la información relacionada con su identidad y los resultados obtenidos fueron tratados confidencialmente y manejados solo por los investigadores. El proyecto de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.
RESULTADOS
Se examinaron 46 pacientes: 27 padecían hipertensión (58,7%), 16 epilepsia (34,8%) y tres cardiopatías (6,5%); 24 (52,1%) eran mujeres y 22 (47,9%) hombres. Los grupos etáreos mejor representados fueron el de 35 a 59 años (36,9%) y el de 60 años y más (34,8%).
Se encontró AG en dos pacientes que padecían epilepsia (4,3%): uno consumía carbamazepina y desarrolló AG grado 2 y el otro fenitoína y presentó AG grado 3. Se obtuvo una relación significativa entre el consumo de estos fármacos y la severidad del AG. En pacientes que padecen hipertensión y cardiopatías medicados con amlodipino y nifedipina no se encontró este efecto adverso (Tabla 1).
Los pacientes que presentaron AG fueron jóvenes de ambos sexos tratados con carbamazepina a dosis máxima el hombre y con fenitoína a dosis intermedia la mujer. Se obtuvo una relación estadística significativa entre estas variables: p=0,037 para la carbamazepina y p=0,021 para la fenitoína.
Tabla 1 Prevalencia y severidad de agrandamiento gingival según medicamentos
X2=8,721; p=0,019
Fuente: formulario
Predominó la higiene regular (52,2%), los casos con AG tenían higiene bucal deficiente. No se encontró relación estadística significativa entre la higiene bucal y el AG (Tabla 2).
La enfermedad periodontal superficial estuvo presente en el 39,1% de las personas estudiadas y la profunda en el 19,6%; los dos casos con AG presentaban enfermedad periodontal superficial. No se encontró relación estadística significativa entre estas variables (Tabla 3).
DISCUSIÓN
En la población estudiada predominó el grupo de adultos y de adultos mayores, hallazgo esperado por las cifras actuales de envejecimiento poblacional.11 La hipertensión fue la enfermedad más frecuente y demostró su relación con la edad, en coincidencia con el estudio de Herrera Giró y colaboradores en el año 2017 en Cuba.12 Pocas personas que padecen hipertensión consumen bloqueadores de canales de calcio porque se ubican en la tercera línea de tratamiento según el Octavo reporte de hipertensión.13 Especialmente la nifedipina, que se asocia al AG, se utiliza cada vez menos a nivel mundial y en el medio; se considera que este es uno de los elementos que explica la ausencia del efecto indeseado en pacientes que padecen hipertensión y cardiopatías, a lo que se añade la exclusión por criterios que redujo la muestra.
La prevalencia de AG fue baja, aunque se ajusta a las cifras descritas en la bibliografía consultada y coincide con lo que plantea Pecho Rodríguez.14 La prevalencia aumenta al combinar fármacos (acción sinérgica),15 hecho que no se presentó en este estudio. El AG medicamentoso puede estar modulado por la interacción de varios factores como la edad, el sexo, el tiempo de utilización y la dosis del medicamento, el estado periodontal subyacente, la higiene oral, la medicación concomitante y la predisposición genética, datos que coinciden con los de la mayoría de los investigadores en un origen multifactorial.3,6-8,15
Livada R. y Shiloah16 plantean predominio de AG en hombres tratados con fenitoína, se basan en la transformación de la testosterona en cinco alfa dihidrotestosterona (más activa) que podría estimular a los fibroblastos gingivales, lo que difiere de los resultados obtenidos en el presente estudio, que si coinciden con los de Pecho Rodríguez14 y Mayorca Rangel,17 que afirman que hay una influencia mínima de la hormona. Además, los estrógenos también estimulan la proliferación de fibroblastos gingivales junto a la síntesis y a la maduración del tejido conectivo gingival, así se sugiere que el AG puede estar presente de igual manera en hombres y mujeres, sobre todo jóvenes.3
No todos los pacientes tratados con fármacos con mecanismo de acción que implica al calcio desarrollan AG, lo que indica susceptibilidad individual; en este aspecto se coincide con Uribe Querol y Rosales Ledezma.18 Aún no se ha determinado si estos hallazgos se relacionan con las variables periodontales existentes, con los factores farmacológicos o con un cofactor hormonal.3,15
La fenitoína es el fármaco que más fuertemente se asocia al AG, su uso se ha limitado por la aparición de nuevos anticonvulsivantes con menos efectos secundarios,18,19 lo que se constata en la presente investigación porque, a pesar de ser utilizada por pocos pacientes, produjo AG. Por otra parte, la carbamazepina, que se emplea con mayor frecuencia, causa tal efecto ocasionalmente.3 Se atribuye esta respuesta a la mayor capacidad de acción de la fenitoína sobre el tejido gingival.
Varios autores describen una relación dosis dependiente para la expresión del AG, otros no lo confirman, pero concuerdan en la necesidad de superar cierta concentración plasmática (umbral) que es individual. Los resultados obtenidos coinciden con los de Ramírez-Rámiz y colaboradores8 que apoyan la influencia de la dosis, teniendo como elemento condicional la susceptibilidad periodontal.3,8
Se considera que la relación dosis-AG sería fidedigna si se estudiaran las concentraciones del fármaco en plasma y líquido crevicular gingival y se analizara, entonces, en función del tiempo, lo que daría una medida más certera sobre el gramaje mínimo necesario para inducir cambios gingivales.
Ciertas características genéticas confieren mayor susceptibilidad a desarrollar este efecto y se han planteado algunas teorías, por ejemplo, la investigación desarrollada en el año 2016 por Román Malo LV.15
La predisposición genética puede influenciar una variedad de factores que intervienen en el mecanismo de aparición del AG y que incluyen la heterogeneidad funcional de fibroblastos gingivales, la producción de colágeno y su degradación y el metabolismo de la droga en función de las características individuales de cada persona.3,18
Se ha puesto mucho interés en la relación entre las enzimas que metabolizan los fármacos y la manifestación del AG. La fenitoína, la ciclosporina y la nifedipina son metabolizados por las enzimas hepáticas del citocromo P450 responsable de la variación interindividual en las concentraciones séricas y tisulares del fármaco y, por lo tanto, sobre la respuesta gingival.3
Los estudios postulan la existencia de dos tipos de fibroblastos, los reactivos (responder), que incrementan su actividad de síntesis intra y extracelular ante fármacos inductores, y los no reactivos (non responder), sin cambios pese a la inducción. La proporción de cada subpoblación estaría determinada genéticamente, lo que explica la mayor tendencia de algunas personas al AG. En este sentido, los factores de riesgo genéticos pueden estar expresados en un polimorfismo que, asociado a la respuesta inflamatoria y ante la presencia de moléculas de determinados medicamentos, induce la predisposición y la expresión para la respuesta fibrogénica del agrandamiento gingival.3
La relación tiempo de administración-aparición de AG no está clara, Manzur-Villalobos y colaboradores4 han informado el inicio de signos entre uno y nueve meses en pacientes tratados con nifedipina. Según Carranza, citado por García Reguera y colaboradores,5 comienza entre uno a tres meses después de la ingestión de fenitoína. Algunos autores afirman que alcanza su intensidad máxima entre doce y dieciocho meses de tratamiento.4 En este estudio los pacientes con AG llevaban tratamiento por más de 24 meses.
La mayoría de los pacientes presentaron higiene bucal regular o deficiente, hecho que podría estar asociado a las características socioculturales y económicas de la población del área. Varios estudios afirman que la placa dentobacteriana y la inflamación gingival son factores de riesgo fuertemente asociados con el AG.3,6,8
Los cambios inflamatorios inducidos por placa exacerban el agrandamiento, independientemente del fármaco inductor, y sugieren una relación de causalidad entre la higiene y el AG.15 En estudios transversales como el realizado es difícil determinar si la acumulación de placa es causa o efecto. El agrandamiento facilita la acumulación de la placa, la que origina inflamación secundaria del tejido, con la producción de citocinas proinflamatorias que estimulan la proliferación de fibroblastos gingivales y potencializan el metabolismo del colágeno; a su vez la placa actuaría como reservorio del fármaco e incrementaría la severidad del agrandamiento;3 no obstante, pacientes con buena higiene desarrollan AG por causa del medicamento, pero la susceptibilidad individual y la coexistencia de varios factores juegan un papel clave en la expresión de la enfermedad20.
Se observó predominio de pacientes con EPIC, lo que coincide con los datos publicados a nivel mundial que respaldan la alta prevalencia de esta enfermedad.1,3,15 El estado periodontal previo a la ingestión de la medicación es relevante desde el punto de visto clínico. En los pacientes con EPIC el tejido se encuentra afectado por el efecto de los microorganismos característicos de estos trastornos y la destrucción tisular que provocan; al añadir la acción de un fármaco inductor se produciría un efecto sinérgico entre los mecanismos propios de la EPIC y los del AG, lo que clínicamente provocaría manifestaciones más floridas del último.3 Por esta razón a todo paciente que requiera fármacos de este tipo debería evaluarsele el estado periodontal antes de ser prescrito para evitar complicaciones con la ingestión del medicamento.
Se concede importancia al estado periodontal previo al inicio de la terapia y a la higiene bucal como condicionantes y agravantes de esta enfermedad. Se considera que las variables demográficas y farmacológicas, lejos de verse como factores de riesgo aislados, deben analizarse de conjunto con las características genéticas y, sobre todo, considerar siempre la significación que realmente tiene la susceptibilidad individual como elemento esencial en la expresión de esta enfermedad.
CONCLUSIONES
La prevalencia de agrandamiento gingival fue baja, exclusiva de pacientes que padecen epilepsia, con severidad grado 2 y 3, tratados con carbamazepina y fenitoína, respectivamente. Se encontró una relación dosis dependiente para ambos medicamentos. La higiene bucal deficiente y la enfermedad periodontal inflamatoria crónica estuvieron presentes.
