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INTRODUCCIÓN
La pancreatectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para extirpar el páncreas, tanto la totalidad como una parte. En algunos casos es posible que también se extirpen otras estructuras cercanas. La pancreatectomía total (PT) es una intervención infrecuente, con unas indicaciones no claramente definidas y unos resultados postoperatorios no estandarizados.1,2
La frecuencia de ingresos por pancreatitis aguda (PA) en las unidades de cuidados intensivos varía de acuerdo con el grado de gravedad de la enfermedad. Se estima que el 3,2% de los pacientes con PA leve, el 18,5% de los que presentan PA moderada y el 84,6% de los que desarrollan una forma clínica grave requieren tratamiento intensivo.3,4
La necrosis pancreática se presenta entre el 10 y el 20% de los pacientes con pancreatitis, tiene una mortalidad de 10 a 25% y se agrega infección a la necrosis entre el 40 y el 70%. Inicia en las primeras 24 a 48 horas y es secundaria a la activación de las enzimas pancreáticas dentro de los acinos pancreáticos, lo que provoca muerte celular y trombosis de la microvasculatura.5-7
La PT es un procedimiento quirúrgico infrecuente y tiene una alta mortalidad por complicaciones como la diabetes mellitus, las diarreas y la desnutrición.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Paciente masculino, de la raza negra, de 37 años de edad, con antecedentes de hipertensión arteria (HTA), diabetes mellitus y gastritis crónica y de ser bebedor habitual que acudió al Cuerpo de Guardia del Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Dr. León Cuervo Rubio” de la Provincia de Pinar del Río, por presentar dolor en epigastrio mientras ingería bebidas alcohólicas. El dolor era intenso, constante y se irradiaba a los hipocondrios y a los flancos y se acompañaba de náuseas, vómitos constantes, falta de aire y decaimiento. El Especialista en Medicina Interna de guardia lo examinó y le indicó algunos complementarios.
Examen físico (datos positivos):
Piel: palidez, frialdad, sudoración
Respiratorio: polipnea, murmullo vesicular audible, no estertores, frecuencia respiratoria de 26xminuto, saturación de O2de 90%
Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos y taquicárdicos
Tensión arterial sistólica: 160mmhg
Tensión arterial distólica: 90mmhg
Tensión arterial media: 133mmhg
Frecuencia cardíaca: 120xminuto
Abdomen: globuloso, que sigue movimientos de la respiración, con ruidos hidroaéreos disminuidos, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de epigastrio, timpanismo abdominal aumentado.
Complementarios:
Hematocrito: 0,47vol%
Leucograma: leucocitos: 12,9x109/l, polimorfos: 0,80 linfocitos: 0,20
Glicemia: 18mmol/l
Amilasa pancreática: 800U/l
Creatinina: 110micromol/l
Ácido úrico: 560mmol/l
Colesterol: 7mmol/l
Triglicéridos: 12,8mmol/l
Urea: 6,2mmol/l
Alanina-aminotransferasa(ALAT): 35U/l
Aspartato-aminotransferasa (ASAT): 61U/l
Ganma-glutamil transpeptidasa (GGT): 94U/l
Lactatodeshidrogenasa (LDH): 290U/l
Albúmina: 38g/l
Proteínas totales: 68g/l
Calcio: 2,7meq/l
ImbeRt negativo
Ultrasonido abdominal: hígado aumentado de tamaño con aumento de la ecogenicidad y ligera distorsión de su arquitectura, vesícula y vías biliares normales, líquido libre en cavidad de escasa cuantía a nivel de parietocólico izquierdo.
Se decidió, previas consulta y coordinación, ingresar al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos con el diagnóstico de pancreatitis aguda y HTA y diabetes mellitus descompensadas. Se indicó tratamiento médico pero el paciente no tenía mejoría evidente, se apreciaron distención abdominal, taquicardia, polipnea y fiebre de 38,5°C. Se indicó un ecosonograma abdominal y tomografía axial computadorizada (TAC) multicorte de urgencia.
Ecosonograma: se observa en epigastrio una imagen compleja peri pancreática con celuraridad y tabicada, de más o menos 12 milímetros de diámetro, páncreas distorsionado, no se visualizan conductos.
TAC multicorte: abdomen: hepatomegalia, con ecogenicidad disminuida, páncreas aumentado de tamaño en toda su extensión, heterogéneo y edematoso, con aspecto de una pancreatitis aguda, líquido libre en cavidad abdominal en espacio peri pancreático, interasas y espacio parietocólico izquierdo; tórax: derrame pleural bilateral, predomina base izquierda.
Se solicitó una interconsulta con el Especialista de Cirugía, que decidió llevarlo con urgencia al quirófano para realizar una laparotomía exploratoria. Al abrir el abdomen y llegar a la cavidad de los epiplones se constató una gran cantidad de líquido de color oscuro y de restos de tejido pancreático; se procedió a realizar una pancreatectomía total. Durante el transoperatorio uno de los vasos peri pancreáticos sangró y el paciente se inestabilizó, por lo que se le administraron cristaloides y hemoderivados. Se controló el sangramiento, se estabilizó la hemodinámica, se lavó ampliamentela cavidad, se dejó drenaje en la transcavidad de los epiplones y se cerró por planos hasta llegar a la piel; el paciente fue trasladado nuevamente a la Sala de Terapia Intensiva con el diagnóstico de un síndrome postoperatorio inmediato de una pancreatectomía total por una pancreatitis aguda necrohemorrágica (Figura 1).
Después de varios días de tratamiento médico intensivo se interconsultó el caso con los Especialistas de Gastroenterología y de Endocrinología y se decidió agregar al tratamiento médico, de forma indefinida y de por vida, pancreatina (25mg), una tableta diaria, a las 8,00am, e insulina lenta (U-100), 20 unidades a las 7,00am y 10 a las 7,00pm.
Después de 20 días de ingreso en la Sala de Terapia Intensiva y de tener una evolución estable se decidió, previa coordinación, el traslado del paciente a una Sala de Cirugía. Pasados cinco días de estadía se resolvió su egreso para el hogar con control y seguimiento por los Especialistas de Gastroenterología y de Endocrinología por su área de salud.
DISCUSIÓN
A este paciente se le realizó una pancreatectomía total porque la pancreatitis aguda que padecía se complicó con una necrosis hemorrágica total del páncreas; era la primera vez que este procedimiento se realizaba en este centro asistencial y en la provincia.
La pancreatitis necrohemorrágica es una enfermedad que tiene unas elevadas morbilidad y mortalidad en un por ciento alto (30%) de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.8,9
Ranson, en 1974, comunicaba una mortalidad del 100% en las pancreatitis necrohemorrágicas con más de siete puntos y López Benito un 77,2%. El alcohol es la causa del 50 y de hasta el 70% de los casos.10
Las resecciones pancreáticas son procedimientos quirúrgicos complejos, por lo que tienen un riesgo no despreciable de complicaciones postoperatorias. En los últimos años la mejoría de las técnicas quirúrgicas y el manejo perioperatorio global del paciente, así como la experiencia acumulada en centros de alto volumen, ha reducido las complicaciones postoperatorias en este tipo de intervención.11,12
El paciente, una vez dada el alta clínica, se mantiene con evolución favorable, sin complicaciones, y asiste periódicamente a sus consultas con los Especialistas en Gastroenterología y Endocrinología. Los resultados satisfactorios de su evolución clínica le permiten incorporarse a la sociedad sin discapacidad.
