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INTRODUCCIÓN
Las maloclusiones verticales más frecuentes son la adaquia y la hiperdaquia, que pueden ser causadas por malposiciones dentarias o por problemas de las bases óseas; de acuerdo a la causa varía el tratamiento. Las de causa dentaria pueden ser corregidas por tratamientos ortodóncicos tradicionales, previa determinación y eliminación de sus causas, que generalmente son hábitos deletéreos como succión del dedo o del chupete, que tienden a postergarse en la protracción lingual. Las maloclusiones que se deben a causas esqueléticas requieren de otros coadyuvantes terapéuticos que van desde los aparatos funcionales hasta la cirugía ortognática;1,2,3,4,5,6 este trabajo se limita a las adaquias o hiperdaquias de origen dentario.
Independientemente de su causa, estas maloclusiones comprometen las funciones del sistema estomatognático (SE) por las modificaciones que producen en las relaciones dentarias,7 que van desde la ausencia de contactos oclusales con libertad excesiva de los movimientos mandibulares, hasta gran cantidad de contactos excesivos con limitación de la motilidad. La respuesta del SE puede ser muy variada, al igual que ante la presencia de cualquier otra maloclusión, por lo que se pretendió con este estudio determinar las variaciones del estado funcional del sistema estomatognático con el tratamiento ortodóncico de pacientes con adaquia o hiperdaquia.
MÉTODOS
Se realizó un estudio cuasi experimental, prospectivo, en la Clínica Estomatológica Docente “Victoria de Santa Clara” de la Cuidad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período comprendido de octubre de 2018 a octubre de 2019 con el objetivo de determinar si existen diferencias en las variaciones del índice clínico de la prueba de Helkimo en casos con adaquia o hiperdaquia durante el tratamiento ortodóncico.
La población del estudio estuvo constituida por la totalidad de los pacientes que acudieron al Servicio de Ortodoncia de la clínica y que cumplieron los criterios de inclusión, además de tener disposición a colaborar. Se tomó una muestra no probabilística intencional de 30 pacientes de ambos sexos, en las edades comprendidas entre 15 y 19 años, que tuvieran dentición permanente completa de segundo molar de un lado a segundo molar del otro lado y maloclusión morfológica: adaquia o hiperdaquia de origen dentaria.
Para la obtención de la información se utilizó una ficha de recolección de datos elaborada previamente por el autor que incluye variables epidemiológicas generales, así como variables oclusales morfológicas y funcionales a utilizar en la investigación, y se adicionó el índice clínico de la prueba de Helkimo.8
El examen clínico se efectuó por dos investigadores principales que fueron capacitados para esta tarea y que utilizaron el sillón dental, el espejo bucal y el pie de rey. En el primer control se registraron los aspectos morfológicos y se aplicó el índice clínico de la prueba de Helkimo con el objetivo de valorar el estado funcional del SE y diagnosticar la presencia o no de disfunción témporo-mandibular (DTM). Se utilizó la prueba de Helkimo por ser una de las más ampliamente utilizadas a nivel mundial y porque ofrece una amplia información sobre todos los componentes del sistema.
Todos los pacientes fueron tratados con aparatología fija y se utilizó la técnica de arco recto de baja fricción con el diseño de bracket Sinergy (RMO) para realizar tratamientos más rápidos y sin necesidad de controles mensuales gracias a la utilización de los recursos tecnológicos con los que cuenta hoy la Ortodoncia, por ejemplo: las aleaciones de níquel-titanio termo y superelástico.
Se les dan consultas bimestrales, por un año, lo que resulta en seis controles, y en cada control se les aplicó el índice clínico mencionado.
Definición y operacionalización de las variables
Variables epidemiológicas generales: edad y sexo
Variables morfológicas oclusales: adaquia e hiperdaquia
Adaquia: (a: ausencia; daquia: mordida) consiste en la falta de entrecruzamiento vertical de los dientes antagonistas, o sea, no existe sobrepase o sobremordida, por lo que se le da un valor negativo a la variable. Es más frecuente a nivel de los dientes anteriores, pero puede presentarse en los segmentos posteriores, uni o bilateralmente.
Hiperdaquia: es lo contrario de la anterior (hiper: exceso), cuando existe un entrecruzamiento vertical exagerado o, dicho de otra forma, cuando los dientes superiores cubren más de las dos terceras partes de la corona de los inferiores. Solo se considerará en la región anterior de las arcadas.
Variables funcionales: indicadores de disfunción témporo-mandibular (DTM) y disfunción témporo-mandibular (DTM).
Procesamiento estadístico
El tratamiento de los datos se realizó mediante el empleo de un software de procesamiento estadístico (SPSS), versión 16.5 para Windows, luego de confeccionar la base de datos en el mismo se obtuvieron los resultados y se resumieron en tablas y gráficos estadísticos. Se determinaron las frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (por cientos) en las distribuciones de frecuencia conformadas, se utilizaron la media aritmética (promedio) y la desviación estándar como medidas de resumen para variables cuantitativas.
Para determinar si existían diferencias significativas entre las variables se aplicaron las pruebas Chi cuadrado de independencia para variables cualitativas, U de Mann-Whitney para variables cuantitativas en dos muestras independientes, Kruskal-Wallis para variables cuantitativas en más de dos muestras independientes y la de rangos con signos de Wilcoxon para variables cuantitativas o cualitativas ordinales en muestras pareadas; se mostró como resultado la significación (p) asociada a sus estadígrafos de cálculo. Para su interpretación se tomaron los siguientes criterios:
Si p<0,10 la diferencia es medianamente significativa
Si p<0,05 la diferencia es significativa
Si p<0,01 la diferencia es altamente significativa
Si p<0,001 la diferencia es muy altamente significativa
Si p>0,10 no existen diferencias significativas.
El presente trabajo cumple con lo establecido en los códigos internacionales de la Ética Médica: el respeto a las personas, la beneficencia, la no maleficencia, la justicia y la autonomía.
RESULTADOS
La Tabla 1 muestra la distribución por sexo: 21 féminas presentaron disfunción (11 síntomas severos, seis leves y cuatro moderados) y nueve varones, entre los que se encuentran los únicos dos casos sin disfunción. Existe una indiscutible asociación de la severidad de la disfunción con el sexo, que es significativa de acuerdo al valor de p<0,05.
Al comparar la distribución de las categorías de disfunción por grupos con adaquia y con hiperdaquia al inicio del tratamiento (Tabla 2) se observa una marcada diferencia, que es reflejada por el valor de p, altamente significativo (p<0,01). Se aprecia claramente como aumenta la cantidad de casos con disfunción en el grupo con adaquia a medida que la categoría de disfunción es más grave, mientras que entre los que tenían hiperdaquia se invierte el orden y de ocho con leve se reduce a cuatro moderadamente afectados y un solo caso con categoría severa; los dos casos sanos estaban en el grupo con hiperdaquia.
Tabla 2 Resultados de la prueba de Helkimo inicial en cada maloclusión (adaquia e hiperdaquia)
p=0,001
Al realizar esta misma comparación al final del tratamiento ortodóncico (Tabla 3) se aprecia claramente una mejoría en el funcionamiento del SE: aumenta a siete la cantidad de casos sin disfunción y con adaquia, seis con disfunción leve, dos con disfunción moderada y ningún caso con disfunción severa; de la misma forma se comportó en los que tenían hiperdaquia.
Tabla 3 Resultados de la prueba de Helkimo final en cada maloclusión (adaquia e hiperdaquia)
p=0,001
Cuando se analizan los ítems de disfunción al inicio del tratamiento para el grupo con adaquia (Figura 1) se observa un incremento muy visible de las barras rojas debido a que las categorías severas de los indicadores predominan en este grupo, mientras que al realizar el mismo análisis en el grupo con hiperdaquia, solo se presenta la barra roja que denota la subcategoría severa en el indicador IV.
La distribución de los casos sin el signo o síntoma respectivo es bastante similar entre los grupos, pero la alteración severa es absoluta entre los pacientes con adaquia, excepto en el indicador IV, y se presentó en cinco casos con hiperdaquia. La alteración moderada predomina entre los casos con hiperdaquia, excepto en la alteración de los movimientos (indicador I), que lo hace la no afección y en el dolor en las ATM (indicador IV), en los que se distribuyen de manera equitativa.
Figura 1 Ítems de disfunción al inicio del tratamiento en casos con adaquia (A) y con hiperdaquia (B)
En la Figura 2 se manifestó una mejoría notable cuando se compara con el Gráfico I, sobre todo en el de adaquia, teniendo en cuenta la pésima situación inicial, que era mucho más severa (Figura 1), que todos los indicadores tenían barras rojas y que solo persiste esta subcategoría en el indicador II con dos casos.
DISCUSIÓN
En la muestra estudiada la edad no se asoció significativamente a la presencia de DTM, a pesar que esa alteración se presentó en la mayoría de la muestra, lo que puede estar dado por el estrecho rango de edad que fue analizado.
Respecto al sexo si se diferenció significativamente, con un predominio marcado entre las mujeres, resultado que coincide con la mayoría de los informes de diferentes partes del mundo9,10 y de Cuba.11,12 Diversas teorías han tratado de explicar esta tendencia, algunas lo atribuyen a una mayor sensibilidad de las féminas ante los signos y los síntomas de las DTM que las lleva a solicitar ayuda profesional.
Al comparar los grupos con adaquia y con hiperdaquia se obtuvo un predominio de la DTM entre los casos con adaquia, sobre todo en sus categorías más graves, y aunque predomina la disfunción en ambos grupos, es muy visible su mayor gravedad en el primero.
La mejoría del estado funcional de SE en ambos grupos es evidente con el tratamiento ortodóncico, independientemente de la maloclusión presente al inicio del tratamiento y de las tendencias diferentes en cada grupo.
La adaquia resultó más dañina que la hiperdaquia, al menos en esta edad, porque en edades mayores el sobrepase exagerado implica frecuentes lesiones en los tejidos de soporte del diente por fuerzas exageradas y en las estructuras articulares por la disminución prolongada de los rangos funcionales de movimientos que producen una retrusión condilar forzada y aditivamente lacera a todos los elementos del SE, lo que no significa que la adaquia deje de ser dañina en edades posteriores, pero se observan más los daños debidos a la hiperdaquia, como han evidenciado numerosas investigaciones.13,14,15
Los signos y los síntomas de DTM disminuyen significativamente, de forma general, y el hecho de que perdure el indicador II, que se presenta por alteraciones en el funcionamiento de las ATM, es explicable porque se debe a afecciones en estructuras articulares (complejo cóndilo-disco) que para su corrección necesitan de más tiempo de tratamiento y, frecuentemente, de aditamentos específicos que involucran un nivel terciario de atención.13,14,15,16,17,18 Debe aclararse que la alta frecuencia con que se presentan los ruidos articulares durante la adolescencia ha llevado a considerarlos normales y fisiológicos, como un cambio propio de la instauración y la maduración oclusal en el individuo,9,12,18 siempre que no se asocie a otras alteraciones más serias como dolor, trabas, luxaciones, etc. Así lo demuestran en sus trabajos numerosos autores.11,19,20
Los demás indicadores están relacionados con la actividad muscular y mejoran considerablemente debido a los cambios oclusales producidos con el tratamiento en todas las variables oclusales morfológicas como son la relación molar, la relación canina, los resaltes y los sobrepases y la relación transversal de los arcos, entre otras, y que se expresan funcionalmente al contactar los dientes antagonistas, o sea, a través de los contactos oclusales.13 En relación a los contactos oclusales se pueden analizar la cantidad, su distribución y su simetría en cuanto a cantidad e intensidad; este sería el objetivo de futuras investigaciones.
CONCLUSIONES
La DTM se presentó en casi la totalidad de la muestra, no asociada a la edad y si al sexo, más frecuente y más grave en el femenino. En todos los casos con adaquia se presentó la DTM con predominio de la categoría severa, mientras que en los casos con hiperdaquia, aunque también prevaleció la DTM, primó la categoría leve. Los indicadores de disfunción fueron más frecuentes en los pacientes con adaquia, sobre todo su categoría más grave. La evolución de los pacientes fue muy buena y casi todos los signos y los síntomas desaparecieron al año de tratamiento ortodóncico. Se demuestra un efecto beneficioso del tratamiento ortodóncico en los casos con maloclusiones verticales (adaquia o hiperdaquia).
