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Chopper de irrigación oblicua en MICS
Oblique irrigation chopper in microincision cataract surgery
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Juan Raúl Hernández SilvaI; Meisy Ramos LópezI, Marcelino RíoTorresII; Luis Curbelo CunillIII; Gilberto Fernández VásquezIV; Francisco Núñez OrdóñezV; Carmen Ma. Padilla GonzálezVI
I Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
II Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", la Habana, Cuba.
III Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Instructor. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
IV Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Instructor. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
V Especialista de I Grado en Oftalmología. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
VI Especialista de I Grado en Bioestadística. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
RESUMEN
El propósito de este estudio fue determinar los resultados obtenidos con la técnica de prechop (PCh) y su combinación con la microincision cataract surgery MICS (por sus siglas en inglés) (PChMICS) en la cirugía de catarata por facoemulsificación con el uso de el chopper de irrigación oblicua en el Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de Oftalmología «Ramón Pando Ferrer» desde septiembre de 2006 hasta enero de 2007. El universo de trabajo estuvo constituido por 120 pacientes (ojos) con diagnóstico de catarata presenil y senil, que recibieron tratamiento quirúrgico. Se analizaron como variables: edad, sexo, agudeza visual con corrección, microscopia endotelial y cilindro refractivo, todos en el preoperatorio y posoperatorio, así como el tiempo de ultrasonido y complicaciones más frecuentes. Estos datos se analizaron a través de tablas de contingencia con frecuencias absolutas y relativas, medias y se utilizó la prueba t de Student para su comparación. Se encontró que la catarata predominó en pacientes menores de 60 años; la agudeza visual con corrección mejoró 5 líneas en la cartilla de Sellen, el cilindro refractivo apenas se modificó; el tiempo de ultrasonido aplicado estuvo dentro de valores normales; la pérdida de células endoteliales no fue importante, y la complicación transoperatoria más frecuente fue rotura de cápsula posterior con salida de vítreo.
Palabras clave: Chopper, facoemulsificación, microincisiones.
ABSTRACT
The objective of this study was to present the results of the prechop technique (PCh) combined with microincision cataract surgery (MICS) that was used in cataract surgery by phacoemulsification with the oblique irrigation chopper in the Center of Eye Microsurgery of "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology from September, 2006 to January, 2007. The universe of study was made up of 120 patients (eyes) diagnosed with pre-senile and senile cataract and surgically treated. The analyzed variables were age, sex, visual acuity with correction, endothelial microscopy and refractive cylinder during the preoperative and postoperative periods, as well as ultrasound time and most common complications. For this analysis, contingency tables with absolute and relative frequencies and medians, and also Student´s t test for comparing data were used. It was found that cataract prevailed in patients under 60 years; visual acuity with correction improved 5 lines in Sellen chart, the refractive cylinder slightly changed, the time of ultrasound application was within the normal values; loss of endothelial cells was not significant and the most frequent transoperative complication was rupture of posterior capsule with vitreous detachment.
Key words: Chopper, phacoemulsification, microincisions.
INTRODUCCIÓN
La catarata es una opacificación del cristalino, la cual obstruye el paso de la luz, posee diferentes orígenes; ocasionalmente algunos niños pueden nacer con esta condición o se puede desarrollar después de un traumatismo ocular. Sin embargo, la mayoría de los casos están relacionados con el proceso normal de envejecimiento.1-3 Porque la expectativa de vida ha aumentado mundialmente las personas, el número de pacientes con cataratas está aumentando también. (El tratamiento de la catarata es quirúrgico, es muy exitoso ya que permite restaurar la visión del paciente.2,38
La cirugía de la catarata se practica desde hace varios siglos, primero reclinando el núcleo cataratoso al vítreo, hasta su extracción extracapsular, que comienza en la mitad del siglo XVIII con Daviel, y se extendió hasta comienzos del siglo XX. Además, la técnica de extracción intracapsular del cristalino estuvo en uso varios años incluyendo la maniobra de Smith, extirpación con pinzas, uso de ventosas y la crioextracción hasta 1967.6,7
La facoemulsificación como técnica quirúrgica más avanzada para la cirugía de la catarata fue cobrando fuerza al demostrar sus insuperables ventajas sobre el resto de las técnicas quirúrgicas descritas hasta ese momento. Hasta finales de los años ochenta la mayoría de las cirugías de cataratas en EE.UU. y Europa eran por extracción extracapsular del cristalino (EECC), en los años de la década del noventa, el 52 % de los reportes fueron facoemulsificación, cifras que ahora constituyen más del 97 %, lo cual manifiesta la aceptación cada vez más creciente que posee.8
La técnica de facoemulsificación fue desarrollada por el doctor Charles Kelman, quien pensaba que la catarata podía ser eliminada a través de una incisión de 2 a 3 mm, en febrero de 1963. El primer reporte donde se describe la técnica, aparece publicado en 1967. Se basaba en cirugías realizadas a ojos de cadáveres y a animales in vivo, pero no fue hasta seis años después (1973) cuando aparecen experiencias de facoemulsificación en pacientes portadores de cataratas.9-14
Existen varias técnicas de facoemulsificación. La elección depende de la dureza del núcleo y de la preferencia del cirujano.8,11,15
Desde la introducción en la cirugía de cataratas del concepto de facochop por el doctor Kunihiro Nagahara (1992) se inició una nueva era dentro de la facoemulsificación, a partir del cual surgieron múltiples variantes de técnicas, todas basadas en la aplicación de este novedoso principio, mediante el cual, se substituía la energía ultrasónica -anteriormente empleada de forma exclusiva para dividir y emulsificar completamente al cristalino- por la energía mecánica, mediante instrumentos de corte especiales, comúnmente conocidos por choppers, o cortadores (en español), estas técnicas de chop reducen hasta en 10 veces la producción de calor en relación con técnicas como Divide y Vencerás.11,15-21 En Cuba desde el año 2000 se introducen estas nuevas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la catarata.7,14 ]]>
Los pasos iniciales a la microincisión comenzaron con la introducción del faco-láser de los doctores Dodick (Neodimium-Yag), Eichenbaum (Paradigm) y Colard (Erbium), aunque actualmente sus beneficios no han justificado su extensión.7,22-26La cirugía de la catarata por microincisiones (MICS por sus siglas en inglés), se describió por primera vez en el año 2000 en la reunión de la Academia Americana de Catarata y Cirugía Refractiva, por el doctor Jorge Alió de España.
Con la MICS, al realizar una pequeña incisión de 1,5 mm, se evitan los problemas referidos al control del astigmatismo posoperatorio, por ser casi nula la inducción de este. Otro aspecto referido a la incisión es que se descartan escapes, quemaduras e infecciones; esto elimina además, la atalamia posoperatoria cuando se presentan pérdidas de acuoso por la incisión que seguidamnete cierra el ángulo anterior y provoca glaucoma, además la pérdida de vítreo disminuye, por poseerse un control mayor de la cirugía y consecuentemente disminuye el edema macular. Por otra parte, las infecciones posoperatoria disminuyen considerablemente, así también la hemorragia expulsiva se reduce drásticamente al trabajar en un sistema cerrado con un control facodinámico excelente, que permite un control elevado durante la cirugía. Esto redunda en una disminución importante del tiempo quirúrgico, por último el beneficio final de todas estas bondades de la técnica quirúrgica es la recuperación visual mucho más rápida de los pacientes.
Complementan la técnica quirúrgica, en primer lugar, programas en las máquinas de facoemulsificación que permiten un mayor control de los parámetros facodinámicos -que incluye de forma importante la emisión de energía ultrasónica- así como, en los accesorios se desarrollaron puntas de facoemulsificación de carbono que no se calientan con la emisión de ultrasonido y no producen quemaduras en la incisión.
Otra parte de la industria que apoyo este desarrollo es la introducción de nuevos modelos de lentes intraoculares (LIO), como es el caso del Acri Tec de Alemania y el Thinoptx de EE.UU.; también el instrumental se ha perfeccionado por ser una técnica que requiere un modelo diferente de pinzas de capsulorrepsis, sistema de aspiración e irrigación bimanual y bisturí con la medida exacta para colocar el inyector del LIO. El sistema bimanual como avance de la cirugía de catarata ha incrementado su uso por las ventajas de ser un sistema cerrado y de disminuir la producción de calor.
Cuba, con el Centro de Microcirugía Ocular, vanguardia científica por su experiencia acumulada en la aplicación de la facoemulsificación y los resultados alcanzados por sus especialistas ha permitido modificaciones de esta técnica quirúrgica con la introducción de prototipos de instrumentales propios de la institución, y cambios de conceptos en cuanto a la dinámica de los fluidos integrando, así como varias técnicas de facoemulsificación, que conllevaron a un salto de calidad impresionante en los resultados posoperatorios de nuestros paciente.
Con este trabajo aspiramos a mostrar esta intención, sus ventajas y resultados, basados en nuestra experiencia de desarrollo de la microfacoemulsificación por en Cuba.
MÉTODOS ]]>
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Catarata adjunto al Centro de Microcirugía Ocular del (CMO) Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer" con el diagnóstico de catarata unilateral o bilateral desde septiembre de 2006 a enero de 2007 con la finalidad de conocer los resultados obtenidos con la técnica de prechop en MICS con el uso de el chopper de irrigación oblicua en la cirugía de catarata por facoemulsificación, técnica que se ha empleado en estos pacientes (ojos) en nuestra institución.El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes (ojos) con diagnóstico de catarata presenil y senil que recibieron tratamiento quirúrgico con la técnica prechop en MICS con el uso de el chopper de irrigación oblicua en el CMO en el período comprendido desde septiembre de 2006 a enero 2007.
Del universo de estudio se seleccionó una muestra de por 120 pacientes (ojos), basados en parámetros estimados de efectividad mayor del 90 % y un grado de error del 5 %. Los casos fueron seleccionados mediante un muestreo simple aleatorio, con un seguimiento posoperatorio de no menos de 3 meses.
Criterios de exclusión
Se excluyen de este estudio aquellos pacientes que presenten las siguientes afecciones:
]]>- Enfermedades generales (colagenopatías, afecciones inmunológicas); enfermedades de los párpados (ectropión, entropión, ptosis palpebral, etc.); alteraciones de la lágrima (ojo seco); trastornos corneales (distrofias, degeneraciones, queratocono, leucoma etc.); cataratas traumáticas;
- glaucoma; degeneraciones retinianas y maculares si se detectaron en el preoperatorio; anomalías oculares congénitas (microcórnea, aniridia VPHP, etc.)
Variables
Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se estudiaron las siguientes variables:
1. Edad. Se consideró la edad en años cumplidos en el momento de la investigación a partir de la cual se clasificaron los sujetos en distintos grupos de edades:
£ 20 años
21 - 30 años
]]> 31 - 40 años41 - 50 años
51 - 60 años
61 o más años
2. Agudeza visual con corrección (AVCC). Se tomará la AV con corrección de cristales basada en la refracción convencional con la cartilla de Snellen:
£ 0,2 (mala)
0,3 - 0,5 (regular)
0,6 - 1,0 (buena)
3. Astigmatismo inducido. Se considerará como astigmatismo inducido la diferencia entre el cilindro refractivo preoperatorio y el cilindro refractivo posoperatorio.
]]> 4. Localización de las incisiones. Según el astigmatismo preoperatorio o la necesidad quirúrgica en el intraoperatorio definido por el cirujano; temporal, superior, hora 11.5. Tiempo de ultrasonido. Es el ultrasonido aplicado durante el acto quirúrgico en la facoemulsificación, cuantificando el tiempo efectivo (EFT) en que este haya sido aplicado:
0,15 - 0,30 segundos
0,31 - 0,46 segundos
0,47 - 0,60 segundos
6. Valores facodinámicos:
a) Vacío (mm Hg). Según lo establecido por el cirujano para cada caso en particular.
b) Flujo (mL/min). Según lo establecido por el cirujano para cada caso en particular.
]]> c) Potencia (%). Según lo establecido por el cirujano para cada caso en particular.7. Dureza del núcleo cristalineano. Dureza del núcleo lenticular (Según escala de Emerin). De una a cinco cruces.
8. Cantidad de células endoteliales (células/mm²):
> 2 000 cél/mm² Normal
2 000 - 1 500 células/mm² Bajo riesgo
1 500 - 1 000 células/mm² Alto riesgo
1 000 - 500 células/mm² Pre-edema
Menor de 500 células/mm² Edema
9. Polimegatismo
]]>0 - 25 % Ausente
26 - 50 % Leve
51 - 75 % Moderado
Mayor de 75 % Severo
10. Pleomorfismo
Mayor de 75 % Ausente
51 - 75 % Leve
26 - 50 % Moderado
]]> 0 - 25 % Severo
11. Complicaciones (complicaciones transoperatorias): Se consideraron presentes, si hubo complicaciones durante el acto quirúrgico. (Instrumental quirúrgico para facoemulsificación [Janach].)
Técnica y procedimiento
Después de seleccionada la muestra, a los pacientes se les realizaron diferentes estudios antes de la cirugía y después de esta.
Exámenes preoperatorios: Queratometría, mayor agudeza visual con corrección (MAVC) y sin ella, biometría, tonometría de aplanación, biomicroscopia, oftalmoscopia directa, microscopia endotelial, oftalmoscopia indirecta.
Para la realización del tratamiento quirúrgico utilizamos el procedimiento de facoemulsificación con la técnica prechop en MICS (PChMICS), con el uso del chopper de irrigación oblicua e implante de un lente intraocular (LIO).
Se realizó una incisión en córnea clara por el lado temporal, con tunelización corneal de una longitud aproximada de 1,5 mm, autosellante con un bisturí de diamante de una hoja de 1,5 mm de ancho, diseñado especialmente para tal efecto (Janach de Italia), la cual no se amplía para la implantación del LIO; se realizó una incisión accesoria de 1-2 mm de diámetro entre las horas 10 y 11. Se inyectó viscoelástico para conformar la cámara anterior y proteger el endotelio corneal. Se efectuó capsulorrexis con una pinza diseñada para la MICS (Janach, Italia), hidrodisección, e hidrodelaminación en todos los casos. Posteriormente se realizó fragmentación del núcleo aplicando chopper, diseñados por Kelman y Dodick, por la incisión accesoria y principal, se emulsificó el núcleo fragmentándolo paso a paso dentro el saco capsular, ayudado por el chopper de irrigación del doctor JR Hernández Silva (J2234.37, Janach, Italia) (figura), diseñado para este efecto, luego de ajustarse los parámetros facodinámicos que en nuestro caso utilizamos bomba Venturí con vacíos de 150 a 300 mm Hg o bomba peristáltica con vacíos de hasta 400 mm Hg y en ambos casos valores de poder de ultrasonido de hasta 20 %, flujo 30 mL/min, y finalmente se aspiraron los restos corticales mediante el sistema de irrigación aspiración bimanual, utilizando niveles de vacío de 400 mm Hg y flujo de aspiración de 30 mL/min.
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La punta de facoemulsificación diseño de JR Hernández Silva (Optikon, Italia) de 0,3 mm de luz interior, angulada a 45°, diafragmática y con un ángulo de corte de 0° de carbono, tiene como ventajas, trabajar con vacíos elevados en sistema Venturí o peristáltico, al tener 0° de ángulo de corte permite sostener con más fuerza los fragmentos de núcleo cristalineano y su ángulo de 45° nos da acceso al saco capsular en su totalidad para aspirar el núcleo y el epinúcleo. Su constitución de carbono la hace eficaz para MICS.
La máquina de facoemulsificación utilizada fue de la marca OPTIKON, Modelo Pulsar 2 Minimal Stress que esta diseñada con un programa para MICS. Se implantó LIO cámara posterior de una pieza, plegable de acrílico, de un tamaño de 11 mm × 5,5 de óptica modelo Acri. Smart 46 S-5 con inyector (Alemania) para MICS, en todos los casos y se retiró el viscoelástico de forma mecánica, irrigación-aspiración bimanual.
Exámenes osoperatorios: Biomicroscopia, MAVCC y sin ella, queratometría, microscopia endotelial, oftalmoscopia directa.
Técnica de recogida de la información
La fuente de información utilizada fue primeramente, el registro de casos atendidos en el Centro de Microcirugía Ocular (CMO), luego las historias clínicas de todos los casos con el diagnóstico de catarata operados mediante facoemulsificación con la técnica prechop y su evolución hacia MICS.
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Técnica de procesamiento y análisis
Se utilizó el programa estadístico STATISTICA para Windows, versión 4.2, para el cálculo de frecuencias absolutas y relativas, medias y la prueba t de Student para la comparación de medias con datos pareados. Para el análisis tradicional se realizaron tablas de contingencia y se presentó la información en forma de tablas y gráficos.
Para la confección del informe final se utilizó el Sistema de Microsoft Word del paquete de programas Office, todos en computadoras existentes en el Centro de Microcirugía Ocular.
RESULTADOS
Al analizar los grupos de edades de los pacientes en nuestros estudios encontramos el mayor porcentaje estuvo entre 46 y 60 años (70,1 %). Este indicador disminuye en el grupo de 31 a 45 años; no obstante, estuvieron en rangos de edades del adulto mayor (tabla 1).
Promedio agudeza visual (AV) preoperatoria y posoperatoria (con corrección): En el preoperatorio la AV promedio fue de 0,43 (IC 0,25 a 0,61), es decir una mala visión provocada por la catarata ahora (tabla 2) -es importante tener en cuenta que en técnicas quirúrgicas más avanzadas como MICS, vemos que los pacientes son llevados a cirugía con MAVC en valores que pudieran plantearse de buena visión. ]]>
Después de la cirugía la MAVC mejoró en 0,97 como promedio (0,84 a 1,00), se encontró valores en los pacientes con una ganancia de más de 5 líneas en la cartilla de Snellen. (Es importante señalar, que esa mejoría se prevé a partir de una selección adecuada del paciente y de la técnica quirúrgica apropiada.
Comparando el cilindro posoperatorio con el preoperatorio para evaluar el astigmatismo refractivo inducido posoperatorio, se encontró que fue de 0,15 D (tabla 3). Es importante señalar que más de 90 % de todos estos casos se realizaron por vía temporal por ofrecernos menor valor de astigmatismo corneal inducido, ya que estamos trabajando sobre el meridiano más plano, como demostró doctor Fine en sus estudios de dinámica de la estructura corneal, tomando en cuenta el desarrollo tecnológico de la especialidad en los casos en que el cilindro refractivo o queratométrico no concordaba o se encontraba en valores extremos, se les realizó a estos pacientes topografía corneal para personalizar el sitio de la incisión principal.
El análisis de la dureza del núcleo del cristalino va indisolublemente ligado a los parámetros facodinámicos y muy especialmente al tiempo efectivo de facoemulsificación (EPT).
En nuestras series de estudio 75 % poseía 3+; como se expresó anteriormente estas técnicas de chop fueron diseñadas para romper la barrera de la dureza nuclear para lograr una facoemulsificación con parámetros elevados de calidad en sus resultados.
Uno de los aspectos importantes a analizar es el conocimiento de los parámetros facodinámicos de las máquinas de facoemulsificación con las que laboramos para lograr un equilibrio de estos, y así alcanzar un resultado quirúrgico de alta calidad, con poco daño tisular de los tejidos vecinos -en este caso es muy importante la cornea. Los parámetros facodinámicos se comportaron como sigue: el poder de ultrasonido fue como promedio 30,17 % con una desviación estándar (SD) de 10,03; el modo usado en todos los casos fue multirráfagas, con un flujo de 30 cc/min y un vacío de 350 mm Hg.
Este equilibrio de forma general en la dinámica de los fluidos tiene una repercusión directa en los tejidos vecinos y en el corneal fundamentalmente, donde a través de la microscopia endotelial se puede cuantificar el daño inducido a ese tejido, en relación con la población celular preoperatorio, que se manifestará clínicamente en el posoperatorio con diferentes grados de edema corneal. Así cuando evaluamos MICS el resultado de la pérdida celular endotelial representó un 10,6 %, al ser el conteo celular preoperatorio de 2 760 células y el posoperatorio 2 468 células (tabla 4).
Al analizar las complicaciones con el propósito de mejorar la calidad de los resultados, y perfilar con más efectividad la curva de aprendizaje de la facoemulsificación -desde el punto de vista docente-, nuestros resultados fueron de 3 roturas de cápsula posterior y la salida de vítreo en los 3 pacientes (2,5 %). El resto de las complicaciones como el hifema y el aumento de la presión intraocular durante la cirugía, se consideraron no significativas (tabla 5). ]]>
DISCUSIÓN
La cirugía de la catarata en nuestro país siempre ha mantenido un alto nivel de actualidad y desarrollo. Nuestros resultados con la técnica de prechop en MICS son importantes en el análisis del comportamiento de nuestra cirugía en la población cubana; se demuestra lo planteado por los autores consultados, en cuanto la edad frecuente de aparición y tratamiento quirúrgico de la catarata en la población de la tercera edad. Todos nuestros grupos de estudio, estuvieron en pacientes menores de 60 años de edad por lo que podemos plantear que con una técnica quirúrgica adecuada y un buen manejo, estos avances de la facoemulsificación pueden emplearse en estos pacientes, lo cual mejorara considerablemente la calidad de su recuperación quirúrgica, porque se acortar este tiempo en casi 2 semanas, si se compara con el empleado las técnicas extracapsulares e intracapsulares de extracción del cristalino.
Estos valores son similares a todos los estudios anteriores consultados que incluyen estadísticas oficiales de la OMS, Kahn y otros, Lake y Sperduto, Taylor, Wat y Rosenthal,23 por ser la catarata senil una patología que se encuentra ligada a la tercera edad.
Según Shock y Harper en el año 2000, la incidencia de la catarata aumenta cerca de 50 % en personas entre 65 y 74 años de edad, y a cerca de 70 % en los mayores de 75 años. Dos estudios multicéntricos realizados en Alemania mostraron que el promedio de edad de sus pacientes fue de 74 años ± 8, con un rango de 52 a 89 años.11-13 El estudio del doctor Wehner de Nuremberg encontró que la edad promedio fue de 74 ± 9 años y que el rango osciló entre 55 y 92 años.6,11
La mejor agudeza visual corregida preoperatorio estuvo con valores bajos que se traducen en muy mala visión e imposibilidad de nuestros pacientes de realizar sus actividades habituales, limitándolos de una manera importante en su interacción con la familia y la sociedad, pero en la nueva concepción de la cirugía facorrefractiva del cristalino es importante sensibilizar al oftalmólogo, al médico general integral, pacientes y familiares en cuanto a que la cirugía temprana del cristalino garantiza un manejo quirúrgico más efectivo, por establecerse un rango de seguridad mejor de la facoemulsificación. Se evalúan mejor patologías que pueden ser concomitantes con la catarata -como el glaucoma, la degeneración macular relacionada con la edad y la retinopatía diabética-; en ocasiones se esperaba a que "madurara" la catarata y cuando esta se extraía se encontraba que las patologías anteriormente mencionadas se encontraban en estadios muy avanzados -imposibles de tratar-, lo cual conducía al paciente a una ceguera irreversible.
Los resultados de la mejor agudeza visual corregida posoperatoria demostró -con sus valores en todos los casos por encima de 0,7 líneas en la cartilla de Snellen- que el resultado visual de la cirugía fue excelente, se favoreció la incorporación de nuestros pacientes a su vida habitual.
Estudios multicéntricos en Alemania recogieron AVCC entre 0,2 y 0,6 que mejoró a 0,6 y 1,0 en su totalidad; por su parte el doctor Wehner encontró AVCC preoperatoria de 0,34 como promedio, que mejoró a 0,82 en el posoperatorio; el doctor Kammann reportó de 0,35 a 0,45 de AVCC en el preoperatorio el cual mejoró a 0,85 y 0,9 en el posoperatorio.4,15,27-29 ]]>
Cuando se realiza el análisis del resultado visual es conveniente valorar algunos aspectos que influyen de manera importante en este; nos referimos en primer lugar al astigmatismo inducido -porque como ya se conoce, si se habla de cirugía facorrefractiva del cristalino hay que contemplar su control y reducción. Desde nuestra experiencia pudimos constatar las afirmaciones del doctor Howard Fine quien plantea que las incisiones temporales permiten controlar y evitar la inducción de este en la mayoría de los casos, y aún más con el uso del IOL Master y la topografía corneal preoperatorio, mediante la cual logramos un control más efectivo del astigmatismo al personalizar el plan quirúrgico según circunstancias de cada paciente. Es cierto que el MICS no modifica grandemente este valor al ser una incisión menor de 3 mm, valor que se considera límite a partir del cual influye en la inducción y control del astigmatismo. Las incisiones de MICS con la introducción de nuevos modelos de LIOs plegables para MICS buscan disminuir cada vez más el tamaño de la incisión para influir positivamente en el control de la endoftalmitis posquirúrgica de catarata y la reincorporación temprana del paciente a la sociedad.En otros estudios, como el realizado por el doctor Budak con incisiones relajantes limbales (IRL), se logra una reducción del astigmatismo queratométrico en 1,47 D.13
En el estudio prospectivo realizado por Koch que abarcó el análisis de 100 ojos implantados con Acri.Smart encontró que el astigmatismo corneal inducido fue menor de 0,25 D de promedio después de 4 semanas y de menos de 0,75 D de promedio después de 6 meses.20 El astigmatismo preoperatorio no se modifica con incisiones menores de 2 mm, como demuestra también el doctor Kamman quien reporta en su estudio un astigmatismo de 0,25 D16 y el doctor Wehner encontró una inducción de 0,40 D.14
Otro punto analizado en nuestro trabajo fue la dureza del núcleo. En Cuba donde han aumentado paulatinamente los niveles de cirugía en este siglo, ha ido disminuyendo la dureza del núcleo, ya que nuestros pacientes acuden a cirugía con visiones útiles en valores de 0,3 a 0,6 en contraposición a cuenta dedos y visión de percepción de luz como ocurría hace algunos años atrás; a pesar de que geográficamente nos encontramos en un territorio insular, en una zona donde hay alta concentración de rayos ultravioletas -lo cual algunos autores asocian con la mayor dureza nuclear de la cataratas; también se especula que los hábitos alimentarios propios de la región, pueden influir en ella, pero aún no existe un reporte científico serio que pueda demostrarlo.
El arte en la cirugía de la catarata por facoemulsificación exige un resultado anatómico visual elevado, y esto es solo posible con la integridad de los tejidos oculares; es importante que no se produzcan daños irreversibles en el globo ocular. Esto ha motivado un vertiginoso avance tecnológico como soporte de la cirugía de la catarata. El perfeccionamineto creciente de las máquinas de facoemulsificación, permite un manejo adecuado de los parámetros facodinámicos, lo cual procura optimizar la cirugía. Este fue un aspecto importante para la motivación de nuestro estudio, ya que nos proponemos incorporar la alta tecnología en la cirugía de cataratas con dureza alta de los núcleos, a fin de obtener resultados visuales elevados, por esta razón la combinación adecuada de tiempo efectivo de ultrasonido, niveles de flujos y vacíos que soporten la disminución efectiva del tiempo de ultrasonido.
Estudios de Rosa Braga-Mele, mostraron niveles de vacío de 110 a 250 mm Hg y poder de ultrasonido 30 %.21 Terense M. Devine, utilizó niveles de vacío por encima de 300 mm Hg y flujo por encima de 46 cc/min22 Samuel Masket en una serie con diferentes máquinas de facoemulsificación utilizó niveles de ultrasonido de 58 a 50 % durante 22,1 a 53,1 seg;23 estas series de estudios concuerdan con los parámetros facodinámicos utilizados en nuestro estudio.
El estudio de la celularidad endotelial en la facoemulsificación se ha constituido en uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta cuando se evalúan los resultados de la cirugía y su eficacia. De hecho, inicialmente, muchos cirujanos del cristalino no aplicaron la facoemulsificación por los malos resultados visuales de los pacientes -asociados a los daños producidos en la córnea por la facoemulsificación, lo cual elevaba la cifra de los trasplantes de córnea. Solo después de la introducción de máquinas de facoemulsificación más avanzadas, de instrumental más apropiado, extensión de las técnicas de chopping y comprensión más adecuada de la facodinamia, los resultados motivaron su extensión a nivel internacional.
En nuestro estudio encontramos que la población celular de los pacientes, era adecuada, incluso en grupos de edades avanzadas y que la pérdida en la cirugía estaba en rangos bajos; esto demuestra que la combinación de prechop y MICS, permite manejar quirúrgicamente núcleos cristalinenaos de dureza alta y el resultado de la pérdida celular endotelial es baja.
Según la literatura revisada Laurent y otros autores plantean que la densidad celular disminuye con la edad. Se estima que está alrededor de 3 500 células/mm2 de promedio antes de los 20 años y de 2 300 células/mm2 después de los 80 años. De manera esquemática, se puede decir que está más o menos reconocido que el umbral de descompensación endotelial se encuentra alrededor de una densidad de 500 células/mm2 y por debajo de las 1 000 células/mm2 -una actuación quirúrgica en el segmento anterior podría causar un edema corneal crónico.
Plantean estos mismos autores que la pérdida celular promedio tras la cirugía de catarata no debe sobrepasar el 10 % aproximadamente, pero alcanza el 30 % en algunas series.14,24,26-31 ]]>
El doctor Alió reporta un estudio una pérdida celular endotelial de 0 a 6 % que aumenta en córnea central entre 5 y 12 %.4 El doctor Miguel A. Zato, reporta en un estudio comparativo entre la técnica MICS con ultrasonido y Erbium Yag Láser, en ambos grupos no hubo diferencia significativa en cuanto a la pérdida celular endotelial, que fue de 5,24 % en el grupo de láser y 5,53 % en el grupo de ultrasonido.3 Otros autores han reportado 11,18 %, con el empleo de equipos más sofisticados.25El doctor Gilberto Fernández de nuestro instituto, en un estudio comparativo entre facoemulsificación y EECC encontró que los resultados posoperatorios -en cuanto a la microscopia endotelial- mostraron importantes variaciones en cada grupo y entre ellos. Hubo una variación en cuanto a la hexagonalidad en el grupo facoemulsificación de un 10,4 %, el coeficiente de variabilidad fue de 0,31; la densidad celular mostró una pérdida de aproximadamente 18 %.
Todos los análisis anteriores que englobaron los parámetros facodinámicos, la dureza del núcleo y el tipo de cirugía a aplicar se constituyen en aspectos imprescindiles que deben tenerse en cuenta cuando se planifica la cirugía facorrefractiva del cristalino; es importante para evitar o disminuir considerablemente las complicaciones durante la cirugía y después de esta. En nuestro estudio el porcentaje de complicaciones puede considerarse adecuado.
Howard y Gimbel en un estudio de 18 470 ojos facoemulsificados reporta 56 ojos con pérdida de vítreo, a 41 de los cuales se les realizó vitrectomía.11-13
Fernández en su estudio reportó un 16 % de complicaciones en la facoemulsificación, 8 % de hipema transquirúrgicos y 8 % de rotura de cápsula posterior, mientras que en el posoperatorio 22 % presentaron queratitis, 2 % uveítis y 2 % hipotalamia.
Alió informa en una serie de casos operados entre los años 2000 y 2002 la existencia de 25 casos de rotura de cápsula posterior2 y Kanellopulos en otra serie de 1 000 operaciones de cataratas con láser utilizando el proceder con sistema de fotolisis Nd: YAG reportó la aparición de complicaciones tales como: hifema transoperatorio, rotura capsular y excesivo aumento de la presión intraocular durante la cirugía.8
CONCLUSIONES
]]> - Se encontró que la catarata predominó en pacientes menores de 60 años.- La agudeza visual con corrección mejoró 5 líneas en la cartilla de Sellen.
- El cilindro refractivo apenas se modificó.
- El tiempo de ultrasonido aplicado estuvo dentro de valores normales.
- La pérdida de células endoteliales fue baja.
- La complicación transoperatoria más frecuente fue la rotura de cápsula posterior con salida de vítreo.
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Recibido: 14 de agosto de 2007. ]]>
Dr. Juan Raúl Hernández Silva. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: jrhs@infomed.sld.cu
Aprobado: 25 de noviembre de 2007.