Diferentes enfoques para la estratificación epidemiológica del dengue

Different approach for epidemiologic stratification of dengue

Dr. Jorge Antonio Quesada Aguilera^I; Lic. Enso Quesada Aguilera^II; McS. Nuria Rodríguez Socarras^I

I Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Camagüey, Cuba.
II Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

DeSC: ESTRATIFICACIÓN TÉRMICA; FACTORES DE RIESGO;  DENGUE; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO. 

ABSTRACT

Background: Cuba maintains the permanent risk of introduction of dengue, the identification of higher risk territories; it is essential to effectively address this problem.
Objective: to assess the use of certain risk factors that may be used for stratification of dengue and best-known methods to be carried out.
Development: a documentary review was performed in diverse sources for more information about the introduction of dengue risk factors, as well as the different methods used for spatial analysis of this disease. In the present research are described in detail the three first steps to perform the stratification of dengue as a diagnosis-intervention-evaluation integrated process. In addition some of the advantages or limitations were exposed to bear in mind when selecting indicators and determine the choice of stratification. ]]> Conclusions: the final decision of which method should be used and what variables should be chosen is a real dilemma for the investigator, because any of them could be perfectly useful for proposed purposes.

DeSC: THERMAL STRATIFICATION; RISK FACTORS; DENGUE; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.  

INTRODUCCIÓN

La incidencia de dengue ha aumentado en los últimos 35 años actualmente la enfermedad tiene carácter endémico en más de 100 países. Se estima que 2 500 millones de personas viven en áreas de riesgo de transmisión y que unos 50 millones se infectan cada año, de los cuales más de 500 000 evolucionan hacia su forma más grave, el dengue hemorrágico.^{1, 2}  El dengue en la actualidad es una de las enfermedades víricas de transmisión vectorial más importante en la región.^{3, 4}  

En Cuba aunque el dengue no es una de las enfermedades endémicas, se mantiene un riesgo permanente para su introducción, favorecido por dos factores: por un lado el incremento del arribo de viajeros procedentes de países endémicos, por el otro están los elevados índices de infestación por Aedes aegypti que aún persisten.⁵ Confluyen así al unísono, los tres elementos para que ocurra la transmisión: la existencia del mosquito transmisor, el arbovirus y la población susceptible.⁶

La estratificación es un conjunto de analogías que dan lugar a subconjuntos de unidades agregadas, denominadas estratos. Este procedimiento forma parte del proceso integrado de diagnóstico-intervención-evaluación, que como parte del enfoque epidemiológico de riesgo, es una estrategia útil para obtener un diagnóstico objetivo de acuerdo con el cual planificar las actividades de prevención y control de las distintas enfermedades, y sirve de base para categorizar metodológicamente e integrar áreas geoecológicas y grupos poblacionales de acuerdo a factores de riesgo.^7-9

En Cuba casi anualmente se producen introducciones importantes de dengue, que han alcanzado carácter epidémico en determinados territorios, de ahí la importancia de incorporar el análisis entomológico y epidemiológico estratificado, llevado incluso hasta el nivel de manzanas encaminado a detectar las áreas de alto riesgo de transmisión, no solo durante las epidemias, sino antes que se produzcan, esto permite concentrar esfuerzos y recursos donde realmente son más necesarios.

Este trabajo tiene como objetivo, valorar el uso de determinados factores de riesgo que pueden ser empleados para la estratificación del dengue y los métodos más conocidos para efectuarla.

Se realizó una revisión documental de diversas fuentes para obtener información acerca de los factores de riesgo de introducción del dengue, así como de los distintos métodos utilizados para el análisis espacial de esta enfermedad.

La estratificación como proceso integrado de diagnóstico-intervención-evaluación, debe seguir los siguientes pasos: ⁹

1. Determinación del problema a estudiar.

2. Identificación y medición de las variables.

3. Aplicación del procedimiento de definición de estratos.

4. Identificación de los territorios y estratos más afectados.

5. Determinación de los posibles factores asociados al comportamiento.

6. Selección de intervenciones y adecuación de los servicios para la ejecución de las mismas.

7. Identificación de los indicadores de evaluación.

9. Evaluación de todo el proceso.

10. Monitoreo y ajuste de acuerdo con los problemas detectados.

  A modo de satisfacer el objetivo propuesto, en el trabajo se profundizará solo en las tres primeras etapas.

1. Determinación del problema a estudiar.

2. Riesgo de introducción del dengue.

3. Identificación y medición de las variables

Son numerosos los factores que influyen en la aparición y comportamiento de las epidemias de dengue, los más utilizados por los programas de los países, se relacionan con los denominados factores macrodeterminantes y microdeterminantes de la transmisión. Los macrodeterminantes son clasificados como: ambientales (latitud, altitud, humedad relativa, temperatura), sociales (densidad de población de moderada a alta; patrones de asentamiento con alta densidad y una urbanización no planificada; viviendas inadecuadas con problemas en desagües o servicio eléctrico; suministro de agua con ausencia de abastecimiento de agua o disponibilidad intermitente y agua almacenada en la casa por más de siete días; recolección de desechos sólidos en envases de almacenaje inadecuados, deficientes o inexistentes, así como el nivel socioeconómico, creencias y conocimientos sobre el dengue que tenga la población) y estado socioeconómico de la población. Entre los factores microdeterminantes se destacan los dependientes del individuo, del agente y los relativos al vector (densidad de hembras adultas, frecuencia de alimentación, abundancia del vector).^11-13

La aplicabilidad de los factores de riesgo antes mencionados, se detalla a continuación, además de algunas consideraciones sobre ventajas o limitaciones de los mismos en determinados contextos. 

Niveles de aplicación ]]> Macrodeterminantes

En la actualidad varios autores enfatizan la influencia de los cambios climáticos sobre la biología de los vectores de dengue y la distribución de la fiebre del dengue.^{14, 15} La percepción del dengue como una enfermedad tropical deriva de su relación con variables climáticas tales como intensas lluvias, altas temperaturas, humedad relativa alta o moderada y menor velocidad de los vientos, las cuales definen el nicho ecológico del vector.^{16, 17}  

Diversos autores como Yien, et al,¹⁸ Kohn, et al,¹⁹  Heng, et al,²⁰ en estudios realizados en Singapur, han aplicado con fines predictivos la "Regresión de Poisson" para el análisis de  variables climatológicas, tales como temperatura e índices de precipitaciones relacionándolas con los índices larvales y/o la incidencia de dengue.

En China Lu, et al, ²¹ demostró correlación entre los picos de mayor incidencia de dengue con los incrementos de la temperatura y precipitaciones, así como con determinados valores de  humedad relativa y de velocidad de los vientos. Indistintamente Bambrick, et al, ²² en Australia y Shang, et al, ²³ en Taiwán encontraron que la humedad relativa y las temperaturas elevadas, están significativamente correlacionadas con la mayor incidencia de dengue. También en Taiwán, Wu, et al, ²⁴ condujo un análisis espacial para determinar como los cambios en la temperatura influyen en la ocurrencia de dengue, donde se logran establecer modelos de pronósticos de la enfermedad. Otros autores solo utilizan una sola variable meteorológica en el análisis, tal es el caso de Días, et al,²⁵ en Brasil que encontró un incremento en la población de Aedes aegypti en la temporada lluviosa, posiblemente asociado con el incremento de la acumulación de agua en depósitos naturales y/o artificiales, donde se favorece el mayor número de sitios de crías para la eclosión de los huevos.

Ventajas y limitaciones

El empleo de la "Regresión de Poisson" para la modelación usando variables climatológicas, tiene la ventaja de ser un método bastante preciso sobre todo con fines predictivos, sin embargo, por la complejidad del método tiene como desventaja que solo puede ser aplicado por personal altamente calificado. Otra limitación importante es que, la accesibilidad a los datos meteorológicos requeriría crear proyectos intersectoriales y garantizar su sostenibilidad. Es de señalar que la modelación con estas variables puede resultar útil al relacionarlas con la incidencia de Aedes aegypti, o con niveles endémicos de dengue, pero no así en los países en que la enfermedad se presenta como introducciones de carácter epidémico. Desfavorece el hecho que los indicadores climáticos, pueden ser aplicables cuando se realiza un análisis espacial a mayor escala (provincias o municipios), sin embargo cuando se pretenden los análisis a un menor nivel de agregación espacial (Consejos Populares, Distritos o Manzanas) las variaciones meteorológicas son prácticamente imperceptibles, además de que no existen bases de datos meteorológicas que sustenten estos estudios a menor escala.

En Cuba el uso de los indicadores ambientales, ha sido tratado no del punto de vista climatológico, sino desde la perspectiva social de los macrodeterminates, la cual resulta más tangible en ese contexto. Diversos estudios proponen la división de los indicadores ambientales en dos grupos: los del ambiente intradomiciliario y los extradomicilarios, en los primeros el manejo ambiental es responsabilidad de los habitantes del domicilio e incluyen: proporción de depósitos con agua no protegidos (tanques bajos y elevados, cisternas, pozos, barriles y toneles), proporción de viviendas y locales con depósitos con agua no protegidos y proporción de patios sin saneamiento. En los indicadores del ambiente extradomiciliario, el manejo ambiental no depende directamente de los habitantes del domicilio, sino de otras instituciones y abarca: cantidad de terrenos baldíos sin saneamiento, cantidad de microvertederos a cielo abierto, cantidad de salideros de agua con riesgo, cantidad de sótanos o refugios inundados.^26-29

Ventajas

La información se encuentra disponible como parte de Sistema de Vigilancia Entomológica y del Programa de Higienización Ambiental, además de ser fáciles de comparar en espacio y tiempo. Permite identificar cuáles son los factores de riesgo que favorecen los mayores índices vectoriales y/o la incidencia de dengue en diferentes regiones. Posibilita identificar sobre quien descansa la responsabilidad en la transmisibilidad del dengue, si sobre las instituciones o sobre la población y así lograr un enfoque más objetivo de las estrategias de intervención.

En la medida en que las inequidades se hacen más acentuadas, resulta obligatorio el abordaje de los factores de riesgo en el ámbito socio-económico. ]]> Brasil es uno de los países que más experiencia exhibe en este sentido.^33-33 Da Costa, et al,³⁴ en la municipalidad de Niterói de este gigante americano, condujo un análisis por cluster a nivel de distritos, en el que relacionó condiciones sociodemográficas tales como: domicilios con servicio de acueducto, con recolección de desechos, personas en el núcleo familiar con ingreso económico, proporción de domicilios tipo apartamento, domicilios situados en fabelas, domicilios con más de ocho moradores, densidad poblacional entre otros, relacionándolos todos con la incidencia de dengue. En dos artículos revisados y realizados en Río de Janeiro, se usaron indicadores muy similares a los de Da Costa y se incluye la proporción de población alfabetizada.^{35, 36}

En un estudio de casos-control, reforzado con un modelo de regresión logística y  realizado en Centro Habana (Cuba) por Spiegel, et al,³⁷ fueron corroborados como factores de riesgo más significativos, las malas condiciones de la vivienda, los salideros de agua, las viviendas con mayor número de personas con creencias religiosas, así como el uso de "vasos espirituales", hogares donde más del 50 % de los moradores sin vínculos laborales, entre otros.

En el artículo "Vulnerabilidad espacial al dengue" realizado en el municipio Playa de Ciudad de La Habana se determinaron tres grupos de manzanas según similitud de los valores de las variables (densidad de población, abastecimiento de agua, estado técnico de la vivienda,  estado de la red vial, barrios y focos insalubres, presencia de hoteles y casas de alquiler), categorizadas en estratos espaciales de vulnerabilidad a la transmisión como: poco vulnerable, medianamente vulnerable y muy vulnerable, luego se comprobó la solidez de los hallazgos, por su asociación con la ubicación espacial  de los casos notificados.³⁸

Ventajas y limitaciones

Por lo general estos son estudios ecológicos, que según el alcance del mismo y las variables que se pretendan, puede disponerse de abundante información previamente establecida por otros mecanismos de recolección. La principal limitación es que el tipo de estudio requiere la aplicación de técnicas estadísticas de correlación y regresión, que requiere personal calificado.

Microdeterminantes

Hasta ahora hemos debatido ampliamente los macrofactores para la ocurrencia del dengue, pero veamos ahora como se comportan los microdeterminantes, de los cuales dos son considerados de mayor relevancia: los indicadores entomológicos y la incidencia acumulada de casos de dengue.

Los índices larvales han sido utilizados por Laurindo, et al, ³⁹ analizar la distribución espacio-temporal de los casos de dengue y los índices de infestación en un municipio en Brasil. Fernández, et al, ⁴⁰ en Perú los emplea en un estudio de correlación con casos de dengue mientras que Posada, et al,⁴¹ propone el uso del índice de infestación para la evaluación de la dimensión resultado, en una estrategia de gestión integrada para el control del dengue.

No obstante otros indicadores pueden ser empleados. Álvarez, et al,²⁹ propone para el sistema integrado de vigilancia para la prevención de dengue, el índice de paridad, porcentajes de depósitos sin acceso y de viviendas cerradas. Estas últimas constituyen un foco potencial de mosquito en dicha zona, donde es afectada la repetición de la positividad de las manzanas, a pesar de que se realice un adecuado control de foco.⁴²

Valdés, et al, ⁴³ resalta en su trabajo la importancia del índice de depósitos no útiles como  uno de los principales factores de riesgo, porque no solo brinda el dato de positividad de depósito, también permite evaluar el saneamiento ambiental de la vivienda y sus alrededores. ]]> Otro indicador entomológico es el Índice de adultos, aunque este resulta poco empleado en las investigaciones, este hecho probablemente guarda relación con lo que plantea Morrinson, et al,⁴⁴ de que aún en presencia de hábiles colectores, se capturan menos de 50 % de los mosquitos existentes en un lugar determinado, cuando se usan los métodos de captura más populares (cebo humano y captura en reposo).

La mayoría de los indicadores entomológicos empleados son de fácil obtención y procesamiento; por la periodicidad con que se obtienen permiten mantener la estratificación como un proceso continuo y dinámico; es significativa la relación existente entre la densidad del vector y la morbilidad por dengue, lo que permite el empleo de esta primera con fines predictivos.

La incidencia de casos de dengue, es un indicador casi obligado en cualquier estudio cuando se habla de riesgo de transmisión. Usualmente se usa la incidencia acumulada, de un valor indiscutible sobre todo en zonas endémicas de dengue, o a la hora de caracterizar el comportamiento de una epidemia. Sin embargo cuando existe un programa bien consolidado de lucha antivectorial, con el que una vez identificado un caso se realiza un control de foco, que se extiende hasta  30 días después de los primeros síntomas del último caso y cuya premisa es reducir al máximo la focalidad e identificar mediante vigilancia activa al 100 % de los febriles inespecíficos. Entonces es de deducir que después de ese lapso de tiempo, la incidencia acumulada de ese territorio ya no constituya un riesgo para la transmisión en ese espacio geográfico. Al realizar estratificaciones del riesgo de transmisión del dengue en distintos momentos de una epidemia, se pueda apreciar frecuentemente un desplazamiento temporo-espacial de los estratos de riesgos, de ahí que se recomiende para la estratificación los casos de dengue de los últimos 30 días y en cualquiera de sus clasificaciones operacionales (sospechosos, probables o confirmados) se incluyen además a los febriles inespecíficos identificados en el último mes.

La explicación de porque se fija un límite de 30 días guarda relación directa con la patogenia de la enfermedad en la que se describe un tiempo intrínseco de transmisibilidad correspondiente a la viremia de la persona infectada. Esta comienza un día antes del inicio de la fiebre y se extiende hasta el sexto u octavo día de la enfermedad. El virus se multiplica en el mosquito hembra, que cuando se infecta permanece así lo que le resta de vida, que puede durar de semanas o meses en condiciones de hibernación. Luego de siete a 14 días de la picadura "tiempo de incubación extrínseco"; puede infectar al hombre por nueva picadura.^45-49  Todo esto deja un margen de seguridad de unos 30 días que es lo que se establece para el control de foco.

Aplicación del procedimiento de definición de estratos (Estratificación Epidemiológica)

La estratificación epidemiológica puede ser abordada a través de distintas alternativas, las más usadas son: Estratificación del Riesgo Absoluto, Estratificación Epidemiológica de Riesgo, Patrones de distribución de frecuencia de principales riesgos asociados, Estratificación Epidemiológica por Indicadores Ponderados y la utilización de técnicas de análisis multivariado, principalmente los Clusters.⁵⁰

Indicadores Ponderados

Uno de los métodos más utilizados en Cuba es la estratificación epidemiológica por "Indicadores Ponderados". Consiste en la aplicación de valores de un conjunto de indicadores y/o factores de riesgo, para la ocurrencia del evento objeto de estudios ponderados con pesos que se obtienen a partir del criterio de un grupo de expertos en la materia. Los valores obtenidos con esta ponderación, se sintetizan para cada territorio en un valor que se distribuye con arreglo a los rangos establecidos.^{51, 52}

En la bibliografía consultada se documenta el uso de esta metodología por Posada, et al,^{53, 54} para la estratificación del riesgo de morir por enfermedades no transmisibles y en la estratificación del riesgo de morir por cáncer; también la desarrolló Martín, citado por Ferrer, et al,^{52, 55}para estratificar el riesgo de bajo peso al nacer en un municipio, así como el riesgo de la mortalidad infantil por municipios.

Índices resumidos ]]> Los Índices resumidos para la estratificación del dengue han sido aplicados en el contexto venezolano y en el cubano por Cruz, et al,^{42, 56} en el primero las unidades espaciales fueron los Núcleos de Atención Primaria, y en Cuba se utilizaron las Áreas de Salud como regiones, se conformaron áreas geo-ecológicas con tres niveles de riesgo de transmisión del dengue: alto, mediano y bajo riesgo, para las cuales se adecuaron medidas de intervención de acuerdo a las características de ellas, a fin de modificar dicho riesgo. Las variables de riesgo que se tuvieron en cuenta en Venezuela fueron: número total de niños menores de 15 años, número de viviendas, estado físico de las viviendas, disposición final de residuales líquidos, microvertederos con más de siete días, síndrome febril agudo, proporción de depósitos de agua no protegidos, número de terrenos baldíos sin saneamiento; mientras que en Cuba se trabajó con número de viajeros procedentes de zonas endémicas de dengue, número de síndromes febriles de causa no precisada, población y densidad poblacional, temperatura, número de focos y de viviendas pendientes.

Patrones de distribución de frecuencia de principales riesgos asociados

Una alternativa que puede ser utilizada cuando no se pueden calcular los indicadores de riesgo señalados, puede ser la determinación de la frecuencia de algunos factores asociados al daño analizado, es decir la proporción en que se presenta ese factor en relación con el problema a estudiar.

La utilización de la proporción, la cual constituye una medida de resumen de datos cualitativos, permite de una manera bastante simple y operativa identificar localidades donde determinado factor tiene una mayor frecuencia de aparición y esto en sí ya es suficiente para desencadenar un grupo de acciones, pues intuitivamente se asume que en las localidades donde un factor de riesgo se presente con mayor frecuencia, el evento asociado ya sea morbilidad o mortalidad tiene más posibilidades de ocurrir.¹⁰

Distribución del riesgo absoluto.

Este método ha sido ampliamente utilizado por las Unidades de Vigilancia en Salud en Cuba. Sánchez⁵¹ la utilizó en su estudio Experiencia en la aplicación del uso de la Metodología de Estratificación por Riesgo Absoluto, en el que estratificó algunas enfermedades seleccionadas par la vigilancia en todos los municipios del país; también la utilizó González, et al, ⁵⁷ en su trabajo Estratificación epidemiológica y tendencia de la Tuberculosis en el siglo XXI. Las Tunas.

Esta metodología se basa en el uso de un indicador único, se trata de reunir los territorios a delimitar en estratos, a partir de la definición de rangos de distribución según la tasa de incidencia u otro indicador que refleje la presencia de cualquier factor de riesgo o atributo que caracterice a dicha región.

El procedimiento para delimitar los rangos puede ser diferente según el problema o la decisión que tomen los investigadores, pero generalmente lo que se hace es tomar una medida de tendencia central (media aritmética o mediana) y una medida de dispersión (desviación estándar o intercuartílica) para delimitar los rangos.

Otra manera de seleccionar rangos es la de identificar las localidades que se encuentran por encima o por debajo de una tasa que se toma como referencia o nivel medio, generalmente se usa la tasa de incidencia del nivel inmediato superior  para conformar estratos, por ejemplo si el análisis se realiza en Áreas de Salud, se le compara con el indicador municipal.

Ventaja

La estratificación epidemiológica de riesgo (Patrón de distribución del Riesgo Atribuible Poblacional, RAP).

Consta de los siguientes pasos: determinación del problema a incluir en el proceso de estratificación, identificación de áreas prioritarias, estudio de los factores de riesgo (identificar los factores de riesgo relacionados con el problema, valoración de la real influencia de los factores de riesgo identificados en el área, medición del riesgo, determinación del RAP), conformación de los estratos epidemiológicos de riesgo. Esta metodología ha sido empleada por Castillo-Salgado, ^{8, 9} para la estratificación epidemiológica de la malaria en la Región de las Américas.

Ventajas y limitaciones

Este método permite evaluar cuantitativamente en qué medida podrá ser reducido el problema al actuar sobre el Factor de Riesgo (FR). Sin embargo, la aplicación de esta metodología puede resultar complicada debido a la necesidad de realizar estudios analíticos para la obtención del Riesgo Relativo (RR) y el RAP, otra limitación es que con ella no pueden establecerse cambios secuenciales pues constituye una fotografía de un momento dado.

Clusters

Las técnicas multivariadas permiten realizar estratificaciones más complejas, inclusive cuando se estudian numerosos factores de riesgo, pues se puede utilizar el análisis de componentes principales para reducir el número de variables y a continuación realizar la clusterización. No obstante, tienen el inconveniente de que requieren entrenamiento especializado y potentes software para su correcta aplicación. ¹⁰

CONCLUSIONES

La decisión final de cuál método emplear y que variables utilizar, se presenta como un dilema para el investigador pues cualquiera de ellos puede servir perfectamente para los fines propuestos. Sin embargo se debe tener en consideración los siguientes elementos que ayudan a la selección: disponibilidad de información, urgencia con que se deben presentar los resultados, grado de entrenamiento o capacidad del equipo que debe acometer la tarea, recursos disponibles y finalidad de la estratificación. Una vez conformados los estratos según la metodología escogida se estará en condiciones de diseñar las estrategias de intervención para cada uno de ellos.

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Recibido: 17 de noviembre de 2011
Aprobado: 12 de enero de 2012

Dr. Jorge Antonio Quesada Aguilera. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesor Asistente. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Camagüey, Cuba. Email: jorque@finlay.cmw.sld.cu