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Introducción
La artrosis es una entidad frecuente en la actualidad y afecta articulaciones de carga como: la columna, cadera, rodilla y tobillo, dentro de ellas la rodilla se ve involucrada en una gran cantidad de enfermos por su localización en el esqueleto apendicular. Los síntomas y signos más reportados son dolor de tipo mecánico, limitación del movimiento articular, crepitación y bloqueo articular. (1,2,3
Una vez que se presenta la enfermedad, su progresión está sujeta a la presencia de diversos factores tales como: edad, sexo, índice de masa corporal, enfermedades asociadas, hábitos tóxicos, antecedentes de trauma y desviaciones angulares en valgo y varo, esta última está relacionada con el sitio de arrancada de la enfermedad y constituye a la vez un factor de mal pronóstico, ya que afecta el compartimento femorotibial medial. 4,5,6
La artrosis de rodilla también conocida como gonartrosis asociada a deformidad en varo, es de difícil tratamiento, las modalidades conservadoras son múltiples, pero su efectividad es limitada, de allí que las variantes quirúrgicas son las más empleadas dentro de las que se destacan: la artroscopia, osteotomía correctora, artroplastia unicompartimental y total. Cada uno de estos procedimientos tiene indicaciones muy específicas, donde además se conjugan factores relacionados con el paciente y las posibilidades del lugar. 7,8,9
La ostectomía proximal del peroné (OPP), es una variante quirúrgica útil para pacientes con esta entidad, debido a su fácil realización, no tiene límite de edad y la posibilidad de poder ser combinada con otros procedimientos ventajosos, como es el caso de la artroscopia. Según Wang X et al. 10) este procedimiento es efectivo en el alivio del dolor y mejora de la función articular.
Por su parte, la artroscopia permite confirmar el diagnóstico de enfermedad degenerativa articular (EDA) y es la vía para llevar a cabo técnicas como lavado, desbridamiento, meniscectomías y microfracturas, entre otras. 11
Debido a la novedad de esta técnica, los autores tienen como objetivo dar a conocer el caso clínico de una paciente con gonartrosis y deformidad angular en varo intervenida mediante artroscopia y OPP combinada y simultánea.
Caso Clínico
Paciente de 64 años de edad, blanca, femenina sin antecedentes mórbidos de salud, con expediente clínico ambulatorio, la cual sufre de dolor de tipo mecánico a nivel de la rodilla izquierda de alrededor de un año de evolución, de intensidad nueve sobre 10, que aumenta con la actividad física, se alivia con el reposo y la administración de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. Por otra parte, la paciente presentó una respuesta limitada a la terapia física y de rehabilitación durante este periodo.
A la exploración física se detectó desviación en varo de ambas rodillas, más marcada de la izquierda. Durante la palpación se constató dolor y crepitación de la rodilla izquierda, así como sensación de chasquido articular, acompañada de limitación de la flexión articular más allá de los 90 grados (Figura 1).
El examen radiográfico simple de ambas rodillas mostró la desviación en varo evidenciado en la medición de los ángulos tibial y femorotibial, esta deformidad fue más acentuada en la rodilla izquierda (Figura 2).
Figura 2 Ángulos tibial y femorotibial antes y después de la cirugía.Arriba (antes de la operación) ángulo tibial antes rodilla derecha 96 grados, ángulo femorotibial 5 grados en varo, rodilla izquierda ángulo tibial 98 grados,rodilla izquierda 7 grados. Abajo después de la operación, ángulo tibial de la rodilla derecha 96 grados, rodilla izquierda 94 grados, ángulo femorotibial rodilla derecha 5 grados y rodilla izquierda 6 grados.
Los estudios analíticos demostraron: hematocrito 0,41 %, grupo sanguíneo y factor Rh O+. Al tener en cuenta todos los elementos anteriores clínicos e imaginológicos, se decidió llevar la paciente al quirófano una vez valorada por los especialistas de medicina interna y anestesiología, para tratamiento de tipo quirúrgico combinado y simultáneo; en un primer momento se realizó artroscopia diagnóstica y terapéutica, donde se evidenció lesión de cartílagos grados III/IV de los compartimentos femorotibial medial y patelofemoral, además de afección degenerativa del menisco medial tipo tres. Mediante la vía artroscópica se realizó desbridamiento de los compartimentos mencionados con anterioridad, además de meniscectomía parcial del menisco medial. En un segundo momento se llevó a cabo la OPP alrededor de 20 milímetros, a una distancia de ocho a 10 centímetros de la cabeza del peroné (Figura 3).
Figura 3 Intervención quirúrgica combinada de artroscopia y ostectomía proximal del peroné en un mismo tiempo quirúrgico y anestésico.
La evolución posoperatoria de la paciente fue satisfactoria y la marcha comenzó al día siguiente de la cirugía. La enferma refirió alivio del dolor en una escala EVA de tres sobre 10 y flexión de la rodilla de 110 grados.
Discusión
El sexo femenino es el más afectado por la gonartrosis según plantean Lee OS et al. 12) elemento este que concuerda con el caso presentado. Por otra parte, la incidencia de esta entidad se incrementa por encima de los 60 años, de allí que este trabajo coincide con esta afirmación. (13
Las vistas radiográficas deben ser tomadas en la posición de pie con la rodilla flexionada unos 45 grados, lo que permite visualizar la superficie articular en toda su extensión y medir diferentes ángulos como el tibial, femoral y femorotibial, así como la distancia del espacio articular, tanto medial como lateral; estas mediciones sirven de parámetros evaluativos antes y después de realizada la técnica quirúrgica. 14,15
Los objetivos del tratamiento en pacientes que sufren de gonartrosis y deformidad en varo son: alivio del dolor, mejorar la función articular, descomprimir el compartimiento femorotibial medial y corregir la deformidad, para este fin existen una gran variedad de técnicas que conservan o no la articulación de la rodilla. 5,11
La artroscopia es una vía reconocida y empleada en enfermos con gonartrosis; cuando es empleada en pacientes con deformidad angular como es el caso del varo, se detecta en un 90 % de los pacientes afección del compartimento medial, tanto del menisco cómo del cartílago, por esta vía se realizan procedimientos que alargan la vida útil de la articulación y permite evaluar toda la extensión de la EDA. En caso de existir lesión severa del compartimento lateral, no son recomendables los procedimientos de realineación, ya que no está preparado el cartílago desde el punto de vista biomecánico para soportar más carga de peso. (6,11
La OPP permite disminuir las cargas de peso sobre el compartimento medial y luego corregir la deformidad angular en varios grados. Según Wang X et al. 10 y Yang ZY et al. (16) los resultados de esta técnica por si sola son satisfactorios.
Un estudio realizado por Yazdi H et al. (17) en cadáveres demostró la disminución de las cargas de peso en el compartimento medial y en toda la articulación, mediante la OPP. Hasta la actualidad, no se han publicado artículos, que aborden la realización combinada y simultánea de la artroscopia y la OPP, de allí la importancia del trabajo, que permite conjugar las ventajas de estos dos procedimientos en un mismo tiempo anestésico y quirúrgico.
Conclusiones
La realización de artroscopia y OPP es una variante muy útil para el tratamiento de pacientes con gonartrosis y deformidad en varo, es llevada a cabo en un solo tiempo quirúrgico y anestésico, además de poder ser reproducida con facilidad en instituciones que pueden hacer procedimientos artroscópicos
